王志明，劉洪泉，劉福增，曹藏柱，季曉軍，孫印臣

（中國人民解放軍251醫(yī)院神經(jīng)外科 河北 張家口 075000）

可調(diào)壓式分流管治療老年特發(fā)性正常壓力腦積水12例

王志明，劉洪泉，劉福增，曹藏柱，季曉軍，孫印臣

（中國人民解放軍251醫(yī)院神經(jīng)外科 河北 張家口 075000）

目的 探討體外可調(diào)壓式分流管治療老年特發(fā)性正常壓力腦積水的臨床意義。方法 回顧性總結了12例老年特發(fā)性正常壓力腦積水患者應用體外可調(diào)壓式分流管進行腦室腹腔分流的手術臨床資料。結果 本組無手術死亡病例，未出現(xiàn)分流管堵塞、感染、排異反應等現(xiàn)象。經(jīng)過3個月～1年隨訪，7例癥狀明顯改善，生活自理；3例癥狀有改善，但生活不能自理；2例癥狀改善不明顯或無改變，總有效率為83.3%。結論 體外可調(diào)壓式分流管治療老年性正常壓力腦積水安全、有效，術后對分流過度或分流不足的患者很容易進行調(diào)整，彌補了以往分流后再次調(diào)管的不足，值得推廣，缺點是費用相對昂貴。

特發(fā)性正常壓力腦積水；老年人；可調(diào)壓式分流管；腦室腹腔分流術

正常壓力腦積水是Adams在1965年首先提出來的，以老年患者多見，是指無顱內(nèi)壓增高的腦積水，其典型的“三聯(lián)征”臨床表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、反應遲鈍和尿失禁。所謂特發(fā)性正常壓力腦積水是指一組病因不明的腦室擴大、但腦脊液壓力相對正常的腦積水癥候群。我科自2008年4至2013年10月收治此類患者12例，采用體外可調(diào)壓式分流管對所有患者施行腦室腹腔分流手術，對改善患者病情取得一定效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男性7例，女性5例，年齡61～78歲，平均(65±2)歲。病程最短3個月，最長26個月，平均14個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者主要癥狀為記憶力或智力障礙、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁。其中以智能障礙和步態(tài)不穩(wěn)為主7例，以智能障礙和尿失禁為主3例，以步態(tài)不穩(wěn)和尿失為主2例。所有患者均行頭顱CT與MRI檢查，均顯示腦室系統(tǒng)擴大，腦室雙側額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫經(jīng)之比(額角指數(shù))＞0.3，而皮層萎縮不明顯，其中9例有腦室周圍間質(zhì)水腫。腰穿檢查腦脊液壓力90～160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腦脊液化驗檢查糖、蛋白和細胞計數(shù)均在正常范圍內(nèi)。同時腦脊液(CSF)放出30～50 ml，患者臨床癥狀有改善6例，其余不明顯。

1.3 手術方法 采用美國Codman公司生產(chǎn)的體外可調(diào)壓式分流裝置。在全麻下行腦室腹腔分流術，腦室端置入側腦室額角，分流閥門置于耳后乳突附近，腹腔端經(jīng)胸、經(jīng)、腹皮下隧道引至右上腹部經(jīng)腹直肌切口入腹腔，置入長度遠端到達恥骨聯(lián)合之上，并且將遠端5～8 cm處用小尖刀與腦壓板劃成裂隙裝。分流閥初始壓力根據(jù)術前腰穿測出的結果(多次腰穿取其平均值)，低于30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)為宜。

2 結果

本組無手術死亡病例，未出現(xiàn)分流管堵塞、感染、排異反應等現(xiàn)象。術后1個月有1例分流過度、少量硬膜下積液，體外調(diào)高顱壓10 mmH2O之后好轉；1例發(fā)生慢性硬膜下血腫，經(jīng)過微創(chuàng)穿刺引流及體外調(diào)高顱壓10 mmH2O之后好轉。經(jīng)過3個月～1年隨訪，7例癥狀明顯改善，生活自理；3例癥狀有改善，但生活不能自理；2例癥狀改善不明顯或無改變，總有效率為83.3%。以術前步態(tài)不穩(wěn)改善最明顯，其次是步態(tài)不穩(wěn)伴智力障礙者，伴尿失禁者有1例無變化。此外與患者病程、年齡也有關，即病程越短恢復越好，年齡小者比年齡大者恢復好，術前腰穿放腦脊液癥狀有改善者，術后效果好。

3 討論

目前，對于老年特發(fā)性正常壓力腦積水患者，分流術后是否有效與術前分流閥的壓力選擇多少最為適宜是困擾臨床神經(jīng)外科醫(yī)師的兩大難題。我們采用體外可調(diào)壓式分流裝置，對解決分流閥術前壓力的設置是一個很容易解決的問題，這是因為所有患者術前肯定要行腰穿檢查，其意義在于：①了解顱內(nèi)壓力，為分流閥壓力設置提供依據(jù)；②常規(guī)行腦脊液細胞、生化檢查；③釋放CSF 30～50 m，觀察患者臨床癥狀是否有改善。根據(jù)臨床經(jīng)驗，我們一般選擇術前分流閥的壓力應低于腰穿所測的壓力(多次腰穿取其平均值)30 mmH2O為宜，這樣既能達到引流的目的，也不至于發(fā)生引流過度、發(fā)生急慢性腦出血的可能。同時，術后一旦發(fā)現(xiàn)分流壓力不適當，可根據(jù)腰穿壓力、臨床癥狀及影像學檢查結果進行微調(diào)，以每次調(diào)高或降低10 mmH2O為宜[1]，一般調(diào)高的可能性多，本組遇見的2例均為調(diào)高，避免了以往需手術換不同壓力分流閥的創(chuàng)傷，也減少換閥的費用。

對于哪類患者需要分流手術，并且能達到預期的效果，結合文獻，我們總結適應證如下：①必需具備“三聯(lián)征”的一種或幾種；②頭顱CT與MRI均顯示腦室系統(tǒng)擴大，額角指數(shù)＞0.3，腦萎縮不明顯，側腦室周圍伴有不同程度的間質(zhì)性水腫者更好。陳大偉等[2]認為MRI冠狀位顯示高位腦凸面腦溝及蛛網(wǎng)膜下腔狹窄是本病的特征表現(xiàn)，可與腦萎縮或老年癡呆相鑒別；③CSF釋放試驗，患者癥狀有改善者，Walchenbach等[3]曾報道，CSF釋放試驗陽性預測率達100%，但敏感性只有26%，也就是說，若僅根據(jù)這一試驗決定是否行分流術則會漏掉很多可能從中獲益的患者。而余勇等[4]對于此試驗改善不明顯的患者進一步采用腦脊液持續(xù)外引流試驗(CSF-ELD)進行篩選，認為后者敏感性較高，彌補了CSF釋放試驗的不足，同時借鑒國外文獻報道認為其預測分流結果敏感性為95%，特異性為64%，陽性預測率達90%，值得推廣；④腰穿腦脊液壓力＜180 mmH2O，腦脊液性狀正常。

為防止分流管堵塞，我們總結一點小技巧，供同道參考。我們習慣于腦室端進行額角穿刺，穿刺前先將腦室端穿刺管用1#絲線在其離遠端6.5 cm處打結固定，作為腦室內(nèi)分流管深度的直觀標示線，要求打結的松緊度既不能阻礙腦脊液的流動，又不能隨意滑動。一旦腦室穿刺成功，此結的位置與顱骨外緣平齊即可，于分流閥固定好后此結不用打開，將其剪斷即可。切記此結的外置線，一定要在縫合頭皮前再剪斷，以便隨時調(diào)整分流閥的位置時影響對腦室置管的深度觀察。我們認為此深度腦室端分流管正好位于額角前端，并且懸浮于腦室內(nèi)，接觸不到脈絡叢，不會形成堵塞；腹腔端的長度，以恥骨聯(lián)合為最低點，將其剪斷，同時將遠端5～8 cm處用小尖刀與腦壓板劃成裂隙裝，防止遠端小孔被堵，周圍裂隙還能引流。經(jīng)過上述技巧的應用，臨床上再沒有發(fā)生腦室端堵塞患者。

本組患者有效率高達83.3%，與患者數(shù)量太少或術前把握手術適應證嚴格有關。體外可調(diào)壓式分流管治療老年特發(fā)性正常壓力腦積水安全、有效，術后對分流過度或分流不足的患者很容易進行調(diào)整，彌補了以往分流后再次調(diào)管的不足，值得推廣，缺點是費用相對昂貴。

[1]劉國萍.可調(diào)壓式分流管治療老年腦積水患者的圍術期護理[J].護理學雜志,2012,27(16):27-28.

[2]陳大偉,顧衛(wèi)宏,魯質(zhì)成,等.L2P分流治療老年特發(fā)性正常壓力腦積水[J].中華實用診斷與治療雜志,2008,22(11):859-860.

[3]Walehenbach R,Geiger E,Thomeer RT,et al.The value of temporary external lumbar CSF drainage in predicting the outcome of shunting on normal pressure hydrocephalus[J].J Neural Neurosurg Psychiatry,2002,72:503-506.

[4]余 勇,張曉彪,崔堯元,等.腦室腹腔分流術治療特發(fā)性正常顱壓腦積水[J].中國臨床醫(yī)學,2006,13(6):881-882.

R742.7

B

1003—6350（2014）18—2753—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1083

2013-12-07)

王志明。E-mail：wangzm0304@163.com