趙開飛，石榮書

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院介入科，貴州 遵義 563003）

肝硬化門靜脈高壓血流動力學研究進展

趙開飛，石榮書

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院介入科，貴州 遵義 563003）

肝硬門脈高壓癥是臨床常見疾病，乙肝后肝硬化正常肝小葉結構破壞，肝竇毛細血管化、纖維組織增生、纖維隔交通吻合，再生結節(jié)壓迫肝內靜脈分支，使肝內血管阻力增加，門靜脈血液回流受阻。隨著病情的發(fā)展，門靜脈血液可通過其屬支進入食管胃底靜脈叢匯入上腔靜脈，當食管-胃交界區(qū)域靜脈曲張到一定程度，極易出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，現(xiàn)對此進行綜述。

肝硬化；門靜脈高壓癥；血流動力學

肝硬化門靜脈高壓癥(Portal hypertension，PHT)是門靜脈及其屬支血管壓力增加引起的并發(fā)癥，是導致臨床死亡的主要原因之一，因此預防PHT的發(fā)生是我們研究的重點方向。近年來隨著影像技術的飛速發(fā)展，多普勒超聲(Doppler ultrasound，DUS)、多層螺旋CT血管成像(Multi-slice spiral CT angiography，MSCTA)、磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography，MRA)、數(shù)宇減影血管減影(Digital subtraction angiography，DSA)等檢查在PHT血流動力學研究，發(fā)現(xiàn)PHT血流動力學檢測有助于預測食管胃底靜脈曲張破裂出(Esophageal variceal bleeding，EVB)的發(fā)生。現(xiàn)將肝硬化PHT血流動力學的研究進展進行綜述。

1 病因與發(fā)病機制

肝硬化時人體內的血流發(fā)生特殊的改變，病因與發(fā)病機制至今尚未完全清楚。其改變主要與門靜脈阻力增高和門靜脈繼發(fā)高血流狀態(tài)兩種學說有關。在肝硬化門靜脈高壓的形成過程中，兩者學說同時發(fā)揮著作用[1]。國內外文獻報道引起肝硬化門靜脈高壓發(fā)生的機制主要有：(1)液遞物質學說——胰高糖素(Glucagon)、一氧化氮(NO)和硫化氫(Hydrogen sulfide，H2S)等通過擴張內臟血管增加門靜脈血流量,收縮肝靜脈使門靜脈阻力升高。Hu等[2]發(fā)現(xiàn)NO在內臟血管擴張和側支循環(huán)的形成中扮演了重要角色；劉浩等[3]研究發(fā)現(xiàn)H2S參與了門脈高壓的形成與發(fā)展。方靜等[4]研究發(fā)現(xiàn)肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血與患者血清NO、胰高血糖素、H2S水平存在相關關系，這些物質可增加肝內血管阻力，促進高動力循環(huán)，增加側枝循環(huán)，可以作為預測肝硬化食管靜脈曲張出血有價值的指標。(2)肝細胞缺氧——肝硬化時肝竇內皮毛細血管化(Sinusoidal capillarization)削弱了血管內物質向肝細胞的彌散，減少肝細胞的能量代謝和再生能力[5]，肝硬化性脾動脈盜血(Splenic arte-rial steal syndrome，SASS)揭示了高度擴張的脾動脈“盜取”肝動脈血流從而加重肝實質缺氧，肝細胞缺氧是肝硬化患者肝功能持續(xù)惡化的一個重要病理改變，通過糾正SASS，增加肝動脈血流量，改善肝臟供血及供氧可改善部分肝功能[6]。(3)水鈉潴留——肝硬化時腹水形成使有效膠體滲透壓降低，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起脾動脈血管擴張并導致脾動脈循環(huán)充盈不足，動脈受體感受器刺激交感神經(jīng)，引起水鈉滯留[7]，促進高動力循環(huán)與門靜脈高壓的形成。焦占江等[8]研究發(fā)現(xiàn)阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)不同環(huán)節(jié)均可抑制肝纖維化形成。(4)側枝循環(huán)開放——肝硬化時門體側支循環(huán)建立，形成代償性自然分流減壓作用[9]，使靜脈回心血量增加，加劇門靜脈高壓的一個重要因素[10]。

2 影像學技術在PHT血流動力學中的運用

2.1 DUS DUS能準確反映門靜脈系統(tǒng)血流變化情況，包括門靜脈最大截面直徑、平均血流速度和血流量，是評估門靜脈血流方向公認的金標準[11]。崔亞云等[12]利用超聲造影及彩色多普勒診斷門靜脈高壓食管靜脈曲張具有重要價值。

2.2 MSCT 多層螺旋CT門靜脈成像(CTPV)能清晰顯示門脈高壓門靜脈側支血管開放的部位、范圍及程度[13]，為肝硬化門脈高壓的診斷和預測上消化道出血及治療方案提供了客觀的影像學依據(jù)。宋兵等[14]報道MSCTA可以清晰顯示胃左靜脈和食管胃底靜脈曲張情況，胃左靜脈最大內徑＞7 mm時，應高度警惕食管胃底靜脈曲張破裂岀血。MSCT門靜脈造影對EV的分級與內鏡金標準具有高度的相關性，因其無創(chuàng)傷容易被患接受[15]。

2.3 MRIMRI是一種無損傷性血管成像技術，能準確顯示門靜脈系統(tǒng)解剖影像及各血管之間的關系，與彩超和血管造影更詳細的顯示三維信息，從不同角度顯示門靜脈系統(tǒng)各屬支[16]，MRI肝臟快速容積成像(Liver acceleration volume acquisition，LAVA)技術可檢測血流方向、血流流速、流量等，客觀評價門靜脈系統(tǒng)血流動力學改變[17]。流動敏感四維MRI可用來評估肝硬化門靜脈系統(tǒng)血流動力學變化[18-19]。磁共振IFIR序列能夠清晰顯示門脈系統(tǒng)，測量門靜脈系統(tǒng)各管徑寬度及脾臟體積，觀察側支循環(huán)情況，為評估肝硬化門脈血流動力學改變提供可靠依據(jù)[20]。劉漢菊等[21]報道MRI的LAVA技術可以對門靜脈系統(tǒng)及側支循環(huán)進行形態(tài)學診斷，對門靜脈高壓癥治療方案的選擇和預后具有指導意義。李保燦等[22]報道MR T1高分辨力各向同性容積激發(fā)多期動態(tài)增強掃描(e-THRIVE)可直觀顯示PHT曲張增粗血管是位于黏膜下、管壁和管旁，反映了食管靜脈系統(tǒng)解剖，對治療方法選擇可提供重要參考。

2.4 DSA 門靜脈造影可分為直接門靜脈造影和間接門靜脈造影，是門靜脈系統(tǒng)及其側支血管檢測的金標準。肝靜脈壓力梯度(Hepatic venous pressure gradient，HVPG)是指肝靜脈和下腔靜脈之間的壓力差，可準確顯示門靜脈高壓嚴重程度，當HVPG＞13.57 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時，可出現(xiàn)門靜脈側支循環(huán)開放、脾腫大、腹腔積液等臨床表現(xiàn)；當HVPG＞16.28 cmH2O時可預測EVB的發(fā)生，對EVB預后進行評估[23-26]。但其屬于有創(chuàng)檢查，檢查費用高，肝腎功能損害、凝血功能異常、心臟功能不全的患者進行DSA門靜脈造影可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，給臨床應用帶來很大限制。

3 PHT血流動力學變化預測EVB的價值

門靜脈血流動力學檢查主要是測量內徑、血流流速、平均血流量、壓力等。賀慶紅等[27]認為彩色多普勒超聲檢查門靜脈直徑≥16 mm，脾靜脈直徑≥11 mm可作為預測食管靜脈曲張破裂出血的警示指標。Kim等[28]認為肝硬化患者首次EVB組比無出血組的門靜脈壓力高。黃容海等[29]發(fā)現(xiàn)EVB與脾動脈血流速度、血流量及門靜脈壓力有較密切關系。李丹等[30]使用彩色多普勒超聲測定肝硬化門靜脈高壓癥患者胃左靜脈(Leftgastric vein，LGV)血流動力學參數(shù)發(fā)現(xiàn)門靜脈血流經(jīng)LGV分流是食管靜脈曲張出血的重要原因，并將LGV內徑I＞6 mm作為預測出血危險的參考指標。

4 PHT血流動力學變化在臨床中的應用

4.1 手術方式選擇 當門靜脈入肝血流明顯減少甚至形成流出道時，外科分流術將作為首選；當門靜脈血灌注減少、門體側支循環(huán)形成而肝動脈血流代償不足的患者，斷流術可達到很好的止血效果，而且還可以增加門靜脈入肝血流量，有助于改善肝功能。經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術(Transjugular intrahepatic portosystemic stent，TIPS)成為不能耐受手術治療門靜脈高壓癥上消化道出血患者重要的治療措施[31]。TIPS聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術可起到分流和斷流的雙重效果，作為肝硬化門靜脈高壓急性上消化道出血的首選治療方法之一[32]。部分脾臟栓塞術(Partial splenic embolization，PSE)栓塞面積在50%以上可以改善門靜脈高壓狀態(tài)[33]。

4.2 PHT血流動力學變化可評估手術療效 PHT患者血流動力學變化有助于預測EVB的發(fā)生；指導手術設計、評價手術療效[34-35]。TIPS術后門靜脈經(jīng)肝內分流道直接進入肝靜脈及下腔靜脈，門靜脈壓力降低，回心血容量增加及外周阻力下降，體循環(huán)血流重新分布[36]，血流動力學對評價TIPS術后情況起重要作用[37]。脾切除加斷流術后門靜脈寬度及血流量可預測門靜脈血栓形成[38-39]。PHT患者脾切除后門靜脈系統(tǒng)血流緩慢、血管內膜損傷、血液凝血功能障礙，激活凝血系統(tǒng)，從而形成PVT[40]。

5 小結

迄今為止，尚無一種無創(chuàng)、有效、客觀的檢測方法評價門靜脈高壓。近年來采用DUS、MSCTA、MRA、DSA等在PHT血流動力學檢查中發(fā)揮重要的作用，但各種檢查都有自身缺陷，在臨床應用中我們應熟悉它們的優(yōu)、劣，揚長避短，選擇無創(chuàng)、有效的方法盡早預測EVB發(fā)生、評估術后療效。

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2014-03-11)

石榮書。E-mail：shirongshujieru@163.com