王 俏 林曉峰

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2007級本碩連讀生，黑龍江 哈爾濱 150040)

學(xué)術(shù)探討

《金匱要略》從絡(luò)論治積聚

王 俏 林曉峰△

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2007級本碩連讀生，黑龍江 哈爾濱 150040)

癥瘕；《金匱要略》；經(jīng)絡(luò)辨證

《金匱要略》中有論積聚病脈證并治的專篇，其內(nèi)容繼承于《難經(jīng)》第五十五、五十六難，并在此基礎(chǔ)上加以發(fā)揮而成，首次提出了治療積聚的方藥，對后世影響很大，至今仍能指導(dǎo)臨床。我們通過對《金匱要略》較為深入的學(xué)習(xí)，認(rèn)為張仲景治療積聚之法符合從絡(luò)論治思想的規(guī)律，茲整理如下。

1 積聚形成的絡(luò)病機(jī)制

絡(luò)病理論來源于中醫(yī)學(xué)所特有的經(jīng)絡(luò)學(xué)說。經(jīng)指經(jīng)脈，有路徑之意。絡(luò)即絡(luò)脈，原意是“網(wǎng)絡(luò)”。絡(luò)脈有氣絡(luò)、血絡(luò)之分，廣義、狹義之別，陰絡(luò)、陽絡(luò)之異，然各支各類彼此聯(lián)系，相互交錯，形成一個統(tǒng)一的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)而肌膚腠理，外而四肢百骸，發(fā)揮其絡(luò)脈流通、滲灌、反注的生理功能，維持機(jī)體正常的生理功能。絡(luò)脈極易受邪而發(fā)生滯塞不通之證，絡(luò)脈一旦受病，絡(luò)脈的正常生理功能將受到影響，出現(xiàn)病絡(luò)的病理機(jī)制[1]。

周水平等[2]認(rèn)為，《金匱要略》中絡(luò)病的病因病機(jī)主要分為新病入絡(luò)和久病入絡(luò)兩大類。新病入絡(luò)主要是指六淫、疫癘之邪侵襲機(jī)體皮膚肌腠之絡(luò)脈，與絡(luò)脈氣血搏結(jié)，或跌仆金傷等因素導(dǎo)致絡(luò)脈損傷，從而影響氣血的正常運(yùn)行，瘀血內(nèi)阻，引起絡(luò)病的發(fā)生。新病入絡(luò)，多為疾病的初始階段，以外感六淫、疫癘之邪為主，其病程短，病位淺，病情亦較輕，可以按傷寒經(jīng)病論治，以祛邪為要。久病入絡(luò)即指病情纏綿難愈或失治誤治等原因?qū)е抡龤馓澨?，病邪由淺入深，由氣入血，主要損傷臟腑深部的絡(luò)脈，引起以本虛、瘀阻、痰凝為主要病機(jī)的病理狀態(tài)。久病入絡(luò)較新病入絡(luò)病程長，病位深，病情復(fù)雜，治療以通絡(luò)為要，攻補(bǔ)兼施。絡(luò)病理論集大成者葉天士在《臨證指南醫(yī)案》一書中多次指出“數(shù)月久延，氣分已入血分”，“百日久恙，血絡(luò)必傷”，“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”，“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病病必瘀閉”，提示絡(luò)病多屬纏綿難愈的慢性病[3]。因此，通常所提及的絡(luò)病理論主要指久病入絡(luò)思想。

久病是相對于新病、外感而言，病情纏綿難愈或失治誤治而致正氣虧虛的一類慢性病癥。葉天士認(rèn)為“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，筆者認(rèn)為，其一絡(luò)脈分布廣范，絡(luò)體細(xì)小，多為血流之末，血液運(yùn)行緩慢，故極易受邪發(fā)生瘀滯之證；其二絡(luò)脈既是氣血運(yùn)行的通道，也是病邪傳變的路徑。邪氣久稽，入絡(luò)影響氣血運(yùn)行，其氣滯、瘀血與痰濁之間的相互影響往往通過絡(luò)脈來實現(xiàn)。故久病則病變部位主要在絡(luò)，且絡(luò)脈阻滯為絡(luò)病共同的病理基礎(chǔ)。絡(luò)脈為聚血之所，絡(luò)脈阻滯則血液運(yùn)行不暢，因此證候特點總離不開血瘀。此外，邪氣留連絡(luò)脈尚可阻礙氣機(jī)發(fā)為氣滯之證，阻礙津液運(yùn)行發(fā)為痰阻之證等諸多病證，由于久病體虛，絡(luò)病往往多種病證并存作亂，這也正是絡(luò)病多為復(fù)雜疑難之病的原因。綜上所述，絡(luò)病是以絡(luò)脈阻滯為病理基礎(chǔ)、血瘀為特征的一類疾病，標(biāo)志著一種正虛邪實、病勢膠著的病理狀態(tài)，治宜通絡(luò)為要，攻補(bǔ)兼施。

積聚，主要指腹內(nèi)有積塊、形征可驗，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腫瘤類疾患。如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》指出“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，展轉(zhuǎn)痛移，為可治”。積指腹內(nèi)腫塊固定不移，推揉不散，痛無定處；聚指腹內(nèi)結(jié)塊時聚時散，推揉可消，痛無定處。然兩者聯(lián)系密切，積病日久阻礙氣機(jī)可并發(fā)聚病。聚病日久阻礙氣血運(yùn)行留而成積。故積聚兩字常并稱。此外，對癥、瘕、積、聚并未統(tǒng)一命名，因積、聚與癥、瘕所指基本相同，故癥、瘕視作積、聚互辭。《金匱要略》中有關(guān)積聚的論述雖無絡(luò)病一詞，但瘧母、干血癆、胎癥諸證均符合久病入絡(luò)的發(fā)病機(jī)制，并創(chuàng)立了大黃蟲丸、鱉甲煎丸、桂枝茯苓丸等諸多活血通絡(luò)方。如《金匱要略·瘧病脈證并治第四》指出“病瘧以月一日發(fā)，當(dāng)以十五日愈；設(shè)不差，當(dāng)月盡解；如其不差，當(dāng)云何？師曰：此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母。急治之，宜鱉甲煎丸”。本條文論述了瘧母的形成及其證治。瘧病遷延日久，反復(fù)發(fā)作，必致正氣漸衰，瘧邪入絡(luò)假血依痰，結(jié)成痞塊，居于脅下，而成瘧母。

2 《金匱要略》從絡(luò)論治積聚

《金匱要略》中積聚為病均符合久病入絡(luò)、痰瘀中阻的發(fā)病機(jī)制，故在臨證用藥上善于取類比象，以通絡(luò)為要。

2.1 活血化瘀通絡(luò) 積聚為病，病久入絡(luò)，絡(luò)脈阻滯，絡(luò)為聚血之所，故血瘀為主要病機(jī)，治宜活血化瘀通絡(luò)?！鹅`樞·百病始生》指出“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂愁，則氣上逆，氣上逆則六腧不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。張仲景臨證用藥喜大黃、桃仁、赤芍藥之屬，不僅具有活血化瘀之功，現(xiàn)代藥理研究還有抗腫瘤的作用。如《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載大黃“氣味苦寒無毒，主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌胃腸，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。由于活血化瘀為絡(luò)病治療的主要方法，故后世治療積聚多用活血化瘀之品，有些人就將從絡(luò)論治與從瘀論治等同起來，這顯然是錯誤的。血瘀是指血液運(yùn)行遲緩，由于絡(luò)脈細(xì)小，故血瘀極易阻塞絡(luò)脈發(fā)為絡(luò)病，故化瘀通絡(luò)即通過改變血液的質(zhì)來發(fā)揮通絡(luò)之功。實際上絡(luò)病除了血瘀為患，往往有絡(luò)脈自身病變，如此若僅從瘀論治顯然不夠，還應(yīng)配合如辛味發(fā)散通絡(luò)、蟲類搜邪剔絡(luò)、消痰利水通絡(luò)等非活血化瘀之法[4]。

2.2 辛味發(fā)散通絡(luò) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“辛以散之”，因辛味藥物辛散走竄，既長于入絡(luò)，在表能散，在絡(luò)能通，具有發(fā)散、通絡(luò)、行氣、散結(jié)、止痛之功，又可引領(lǐng)諸藥直達(dá)絡(luò)中，使邪氣透達(dá)外解。故用于治療積聚最為適宜。其中，張仲景最擅用桂枝，究其原因有二。①張仲景時代人們感寒邪為病者多，寒邪收引凝滯，易引起絡(luò)脈攣縮、拘急，桂枝味辛甘而性溫，最善溫經(jīng)通絡(luò)。《本草備要》亦指出其能“溫經(jīng)通脈”，善治絡(luò)病。②根據(jù)絡(luò)脈呈網(wǎng)絡(luò)狀分布、結(jié)構(gòu)細(xì)小、支橫別出的特性，古人治療絡(luò)病選藥時常把藥物之形態(tài)與人體絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)特點聯(lián)系起來，多取枝類、根須類、葉類藥物施治，強(qiáng)調(diào)絡(luò)病治用絡(luò)藥，方能取得良好效果。后世醫(yī)家葉天士在此基礎(chǔ)上創(chuàng)辛味通絡(luò)大法，其通絡(luò)每以辛味為主，并強(qiáng)調(diào)“絡(luò)以辛為泄”，“酸苦甘膩不能入絡(luò)”。

2.3 蟲類搜邪剔絡(luò) 病久血傷入絡(luò)，痰瘀邪三者交結(jié)，并阻于絡(luò)。此時，絕非草本類藥物之攻逐可以獲救，亦非一般汗、吐、下之攻法可以奏效。張仲景首創(chuàng)了蟲類搜剔通絡(luò)法，借蟲類蠕動之力和啖血之性，走竄攻沖用自有益。張仲景治療積聚以蟲類藥為特點配伍活血化瘀、消痰軟堅之品，輔以補(bǔ)益之劑，峻藥丸服，以緩消癥痼之害。如治干血癆之大黃蟲丸，治瘧母之鱉甲煎丸。蟲類藥物雖性走竄攻沖，然亦為血肉之質(zhì)，葉天士在《臨證指南醫(yī)案·積聚》明確指出“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)，大旨以辛溫入血絡(luò)之品治之。蓋陰主靜，不移即主靜之根，所以為陰也，可容不移之陰邪者，自必?zé)o陽動之氣以旋動之，而必有陰靜之血以倚伏之，所以必藉體陰用陽之品，方能入陰出陽，以施其辛散溫通之力也”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動之物，松透病根”，可見非體陰用陽之品難以治療積聚之邪盛、病久、塊堅。因此，水蛭、虻蟲、地龍、蜣螂、全蝎、穿山甲珠、地鱉蟲、蜈蚣、僵蠶之品在積聚絡(luò)病中常用。

2.4 消痰利水通絡(luò) 細(xì)看張仲景治療積聚諸方，不難發(fā)現(xiàn)其中不乏消痰利水之品。如鱉甲煎丸中石韋、半夏、葶藶子、瞿麥，桂枝茯苓丸中茯苓。積聚為病，絡(luò)脈不通，氣血瘀阻，津液運(yùn)行失其常度，水濕無以出路，留聚成痰成飲，繼而痰飲水濕與瘀交雜，不消痰利水，僅活血化瘀，則積聚痼結(jié)不得以化[5]。《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》提到“血不利則為水”，正是此意。

3 結(jié) 語

《金匱要略》中設(shè)有論述積聚的專篇，提出了積、聚的鑒別，并詳論諸積之脈，然張仲景將積聚的具體論述分散于其他各篇中，其中瘧母、干血癆、胎癥均屬于積聚范疇。關(guān)于積聚的論述《金匱要略》未涉及絡(luò)病一詞，但書中關(guān)于積聚的發(fā)病機(jī)制和治法方藥均符合久病入絡(luò)的思想。積聚是以絡(luò)脈阻滯為特征，正虛邪實、病勢膠著為病理狀態(tài)的一類疾病，故治宜通絡(luò)為要，攻補(bǔ)兼施。張仲景關(guān)于積聚從絡(luò)論治的思想啟發(fā)了后人，一直指導(dǎo)著臨床。

[1] 王永炎，常富業(yè)，楊寶琴.病絡(luò)與絡(luò)病對比研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，28(3):1-6.

[2] 周水平，仝小林，賀小芬.《金匱要略》絡(luò)病學(xué)術(shù)思想探析[J].中國醫(yī)藥學(xué)報，2003，18(7):397-400.

[3] 雷燕，王永炎，黃啟福.絡(luò)病理論探微[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1998，21(2):18-23.

[4] 吳以嶺.絡(luò)病是區(qū)別于血瘀證的新研究領(lǐng)域[J].疑難病雜志，2006，5(3):189-190.

[5] 李元文，姜穎娟，張豐川.病絡(luò)學(xué)說與皮膚病的治療[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4(4):278-280.

(本文編輯：習(xí) 沙)

△ 通訊作者：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)教研室，黑龍江 哈爾濱 150040

王俏(1989—)，女，本碩連讀生在讀。研究方向：中醫(yī)臨床。

R223.11;R241.3；R222.3

A

1002-2619(2014)05-0754-02

2013-10-11)