張喜林

中醫(yī)治病言有八法:即“汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)”，然而八法之要義不離通調(diào)。就脾胃而言，脾胃是臟腑系統(tǒng)之一，是屬于人體的重要組成部份，與其他臟腑形成各種有機(jī)聯(lián)系，由于內(nèi)臟相關(guān)，機(jī)體是協(xié)調(diào)統(tǒng)一的，在病理變化上表現(xiàn)得非常錯(cuò)綜復(fù)雜。從致病因素、到發(fā)病機(jī)制，脾胃病因復(fù)雜，外邪、內(nèi)傷、飲食、情志等皆可影響脾胃，這些病因日積月累，進(jìn)而導(dǎo)致五臟功能失調(diào)，變生百病，久治不愈。因此，在治療脾胃病時(shí)除辨證論治外，時(shí)時(shí)謹(jǐn)記“以通為用”的原則，往往能夠收到事半功倍的效果。這是“六腑以通為用”在治療脾胃病中的具體體現(xiàn)。

1 通脾胃需靈活機(jī)變

所謂“通”，要從廣義的角度去理解和運(yùn)用“通”法，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》對(duì)胃脘痛的治療注重溫通胃陽(yáng)，以通為補(bǔ)，以降為順，用藥多為辛溫之品。治胃不忘疏肝是葉天士治療胃痛又一特點(diǎn)，在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛·陳案》中指出:“夫痛則不通，通字須究氣血陰陽(yáng)，便是看診要旨矣。”提出了胃陰虛、胃陽(yáng)虛的證治要點(diǎn)，實(shí)補(bǔ)前賢所未備。胃為陽(yáng)土，多氣多血之腑，以納谷消化為職，一旦飲食所傷，每致傷及胃陽(yáng)，必使“胃陽(yáng)受戕，失宣降之司，所謂痛則不通是也”。葉天士用藥，本《內(nèi)經(jīng)》之旨“六腑以通為補(bǔ)”采用溫通胃陽(yáng)，以通為用，俾復(fù)其陽(yáng)，陽(yáng)氣得宣，則陰霾自散，胃氣自和。筆者通過(guò)近三十年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)證明，脾胃在論治上不但本身處處不離“通調(diào)”之法，而在治療其它臟腑疾病時(shí)，也常常不宜忘“通調(diào)”之理。

從葉天士推而廣之，實(shí)則無(wú)論散寒、消食、理氣、泄熱、化瘀、除濕、導(dǎo)瀉、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)、益氣、養(yǎng)血等無(wú)不含有通字之義;五臟藏中有瀉，六腑瀉中有藏，胃屬六腑之首，而“六腑以通為用”是中醫(yī)對(duì)臟腑正常生理功能最經(jīng)典的闡述之一。六腑在功能上主要以運(yùn)化飲食、水液和排泄糟粕為主，具有“以降為順，以通為用”的特點(diǎn);五臟六腑相互連接，任何一臟一腑發(fā)病皆可累及其他臟腑。雖然臟病多虛、腑病多實(shí)，但在治療時(shí)，五臟病證并非專以收藏補(bǔ)益，六腑病癥并非專以通腑泄下，而是要靈活辨證施治，不拘一方一法，確保氣通，便通，血通，經(jīng)絡(luò)通，津液通等各行其道，暢通無(wú)阻，才能達(dá)到身體健壯，福壽安康。因此，脾胃病之治療，須注意病證中有無(wú)不通之象，靈活用藥，不可囿于“五臟藏精氣而不瀉”而專事滋補(bǔ)，否則便會(huì)“滋膩礙胃”、“壅遏土氣”，影響療效或變生他病。

高士宗在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)直解》中所云:“但通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也;下逆者，使之上行，中結(jié)者，使之旁達(dá)，亦通也;虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也，若必以下泄為通則妄矣?！?/p>

濕阻中焦，當(dāng)宣而通之，并依其有無(wú)化熱加減藥物;食滯中焦，當(dāng)消而通之，并考慮氣郁痰結(jié)之情況;肝郁橫逆犯胃，當(dāng)疏而通之，柴芍六君子或柴胡疏肝散為宜，需顧護(hù)肝陰可考慮一貫煎加減;氣滯血瘀絡(luò)阻，當(dāng)化而通之，氣行血行，參加理氣之品;脾胃虛寒，當(dāng)溫而通之，首重輕靈平和之藥，不可拘泥于通字而用瀉實(shí)之品;陰虛火灼當(dāng)滋而通之，可在涼潤(rùn)劑中，選加理氣不傷陰破氣之香櫞、佛手等。

2 調(diào)平衡，調(diào)升降

首先調(diào)平衡，如《素問(wèn)·至真要大論》載“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。人體應(yīng)該根據(jù)不同時(shí)期的陰陽(yáng)狀況，使內(nèi)在運(yùn)動(dòng)，也就是臟腑、氣血、精氣的生理運(yùn)動(dòng)，與外在運(yùn)動(dòng)即腦力、體力和體育運(yùn)動(dòng)和諧一致，保持陰陽(yáng)、動(dòng)靜、出入的平衡。同樣，在脾胃疾病的調(diào)治中，如藥物治療、預(yù)防調(diào)養(yǎng)、藥膳調(diào)養(yǎng)、食物調(diào)養(yǎng)、理療調(diào)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)等，也當(dāng)“以平為期”。后世之陳實(shí)功《外科正宗》，在此方面發(fā)揮較好。陳實(shí)功脾胃之治，特別重視調(diào)理，陳實(shí)功認(rèn)為“氣血者，人之所原稟”。而脾胃是人體氣血資生之源，故脾胃強(qiáng)者，氣血壯;脾胃弱者，氣血衰。他反復(fù)提出“脾胃者，脾為倉(cāng)稟之官，胃為水谷之海，胃主司納，脾主消導(dǎo)，一表一里，一納一消，至于周身氣血，遍體脈絡(luò)，四肢百骸，五臟六腑，皆借此以生養(yǎng)”，認(rèn)為“得土者昌，失土者亡”，只有“脾胃盛，氣血亦壯，脾胃弱，氣血亦衰，所以命賴以活，病賴以安”。反復(fù)告誡“善養(yǎng)生者，節(jié)飲食，調(diào)寒暑，戒喜怒，省勞役，此則不損其脾胃也，如不然，則精神氣血由此而日虧，臟腑經(jīng)絡(luò)由此而日損，肌肉形體由此而日削，所謂調(diào)理一失，百病生焉。故脾胃不可不端詳矣”。這充分說(shuō)明陳實(shí)功在外科內(nèi)治方面，對(duì)調(diào)理脾胃，重視氣血的意義所在。

其次調(diào)升降，升降是自然界萬(wàn)物發(fā)展變化最基本的運(yùn)動(dòng)形式，二者既相反，又相輔相成，無(wú)升則無(wú)降，無(wú)降則無(wú)升。人體正常生理狀態(tài)的維持無(wú)不依賴氣機(jī)升降有序，并保持臟腑陰陽(yáng)氣血相對(duì)的動(dòng)態(tài)平衡，從而保持健康狀態(tài)，倘若人體氣機(jī)升降逆亂則雜病叢生矣。在臨床辨證論治時(shí)離不開(kāi)調(diào)理升降，故重視升降調(diào)理有重要的意義。生理上，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”;又“陰味出下竅，陽(yáng)氣出上竅”。病理上，如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰“陽(yáng)病者，上行極而下，陰病者，下行極而上”;故張志聰注:“此言邪隨氣轉(zhuǎn)也。人之陰陽(yáng)出入，隨時(shí)升降。是以陽(yáng)病在上者，久而隨氣下行;陰病在下者，久而隨氣上逆?！薄扒鍤庠谙拢瑒t生飧泄，濁氣在上，則生月真脹?！庇纱丝梢?jiàn)，無(wú)論從正常生理功能或病變調(diào)治方面無(wú)不體現(xiàn)升降出入運(yùn)動(dòng)的基本形式。人體臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)、氣血津液的化生都無(wú)不依賴于氣機(jī)的升降活動(dòng)。肺的宣發(fā)肅降，脾胃的升清降濁，心腎的陰陽(yáng)相交都是氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的體現(xiàn)。因此升降失常可導(dǎo)致種種病變，甚至危及生命，而升降中尤以脾胃為樞紐，故脾胃的調(diào)治在氣機(jī)升降失常疾病的治療中處于重要的地位。中醫(yī)治病，病情紛繁復(fù)雜，相應(yīng)的治法、處方、用藥也千變?nèi)f化。因此在治療中注重整體平衡，使升降協(xié)調(diào)，在外去其有余，在內(nèi)補(bǔ)其不足;并時(shí)時(shí)注意攻邪勿傷正，補(bǔ)虛勿留邪，左右旁達(dá)，旋及四方。

3 病案舉例

患者，男，60 歲，2012年8月6日初診。數(shù)月以來(lái)情懷抑郁，食少便燥，漸至進(jìn)食作噎，吞咽困難。胸骨后痛，時(shí)有嘔吐涎沫，臍以上至胃脘部膨脹不適，飯后尤甚?？诟桑蟊愀稍?，4 ～6日一行。舌苔白而燥，脈沉澀。精神欠佳，體重減輕。素有煙酒嗜好。經(jīng)重慶多家醫(yī)院檢查，診為食道狹窄，未發(fā)現(xiàn)癌變。

診斷:反流性胃炎。中醫(yī)診斷:痞滿。辨證立法:理氣開(kāi)郁，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，化瘀散結(jié)，和胃降逆。方以旋覆代赭湯加味。藥用旋覆花包煎10 g、代赭石先下10 g、全瓜蔞20 g、人參10 g、生姜15 g、甘草9 g、半夏9 g、大棗8 枚、桃仁10 g、杏仁10 g、炒枳實(shí)10 g、火麻仁30 g、郁金10 g、太子參30 g、白花蛇舌草30 g、夏枯草30 g。水煎服，每天1 劑，早晚溫服。

患者服用5 劑后，自覺(jué)諸癥有所減輕，能稍進(jìn)半流質(zhì)食物，大便仍微干，2 天一行，身倦少力。復(fù)診時(shí)囑其仍按原方續(xù)服5 劑。三診癥狀得減，胃納好轉(zhuǎn)，精神漸佳，續(xù)服10 劑，建議治療后復(fù)查，半年后隨訪，胸骨后疼痛及腹脹基本消失，大便日行1 次，精神飲食如常。

按 患者因胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻所致胃脘痞脹、噯氣、呃逆等癥，兼平素嗜煙酒，加之情志怫逆，氣郁積聚，致使陰陽(yáng)不和，三焦閉塞，咽噎不利，格拒飲食，漸至津液干枯，口燥便難?！夺t(yī)學(xué)入門·膈噎》曰:“病因內(nèi)傷憂郁失志，乃飲食淫欲，而動(dòng)脾胃肝腎之火，或因雜病，誤服辛香燥藥，俱令血液衰耗，胃脘枯槁?！北静±饕∥辉谄⑽父文I，病久胃虛當(dāng)補(bǔ)，痰濁當(dāng)化，氣逆當(dāng)降，便結(jié)宜通，故擬化痰降逆，益氣補(bǔ)虛之法。旋覆代赭湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第166 條“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”，痞，或指胃氣不通之病機(jī)，或指滿悶阻塞的癥狀，但總以理氣通降為原則。辛以散之，苦以瀉之，旋覆代赭湯秉辛開(kāi)苦降之法，兩調(diào)寒熱，分理陰陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，開(kāi)痞瀉結(jié)。筆者運(yùn)用此方，方證相符，故取效甚捷。

4 結(jié)語(yǔ)

脾胃是人體氣血生化之源，是升降運(yùn)化之樞紐，是內(nèi)傷疾病發(fā)生的根本原因。朱丹溪云:“人之生而有形后，猶有待于乳哺水谷之養(yǎng)，陰氣始成而可與陽(yáng)氣為配，以能成人。”生而有形，有賴于脾胃，水谷需待脾胃之腐熟運(yùn)化乃能發(fā)揮其滋養(yǎng)五臟六腑之功，才能被機(jī)體所利用;長(zhǎng)而既成，仍不離脾胃之須臾;及至年老，仍須“天生胃氣之尚而留連，不致陰虛陽(yáng)旺，孤陽(yáng)飛越”。由此可見(jiàn)，人之生、長(zhǎng)、壯、老的每一個(gè)階段都與脾胃密切相關(guān)，對(duì)整體機(jī)能發(fā)揮著不可替代的作用，故脾胃為水谷之海，后天之本。然而在病理上不言而喻亦相互影響，脾胃有病可影響其他臟器，其他臟器功能失調(diào)亦可影響到脾胃。

人之初生，本乎精血以成人;既生之后，由于水谷之養(yǎng)以健壯。故脾胃為后天之本，有腐水谷，化生精微，奉養(yǎng)先天，營(yíng)養(yǎng)五臟六腑和四肢百骸的作用。若受內(nèi)外致病因素的刺激，損傷脾胃之氣，脾胃的消化吸收功能失調(diào)，則氣機(jī)壅遏，失于和調(diào)通暢，血瘀、痰凝、濕聚、食積等實(shí)邪聚生，雜病叢生。反之，當(dāng)體內(nèi)邪氣聚集之時(shí)，多會(huì)影響氣機(jī)運(yùn)行，而作為氣機(jī)升降之樞，脾胃往往首當(dāng)其沖，人之生病，食欲多降，即為一征。因此，治療脾胃病時(shí)，當(dāng)時(shí)時(shí)考慮有無(wú)實(shí)邪結(jié)聚，隨證靈活采用行氣活血、消積導(dǎo)滯、祛濕化痰、通腑瀉熱等“通調(diào)”之法，切不可純補(bǔ)、呆補(bǔ)，以免更傷脾胃之氣。