董國(guó)菊

房定亞教授是全國(guó)第二、三批中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)師承制導(dǎo)師，業(yè)醫(yī)五十年，對(duì)內(nèi)科疑難病診治有豐富的經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)風(fēng)濕病理論與臨床獨(dú)樹(shù)一幟，臨床療效顯著。房教授一直以來(lái)都提倡以辨病為主，這在一定程度上引起了倡導(dǎo)辨證論治為中醫(yī)核心的學(xué)者的異議和質(zhì)疑。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)派一直認(rèn)為中醫(yī)之所以區(qū)別于西醫(yī)，就在于中醫(yī)的特色是辨證論治，因而臨證時(shí)可能會(huì)同病異治，也可能異病同治，其關(guān)鍵在于證，而不是病。西醫(yī)則是以病為主，同一個(gè)病所用方案大同小異。房教授所倡導(dǎo)的辨病論治乍一看確實(shí)有悖于傳統(tǒng)中醫(yī)觀點(diǎn)，其實(shí)在深入了解房教授所秉承的辨病論治精髓，尤其是房教授主張辨病論治的初衷后，相信會(huì)讓持有異議的學(xué)者了解房教授所指的辨病實(shí)質(zhì)，因此介紹房教授多年的臨證精華經(jīng)驗(yàn)以饗讀者。

1 房定亞教授提出系統(tǒng)的辨病論治思路

房教授結(jié)合自己多年臨證經(jīng)驗(yàn)，提出一整套系統(tǒng)的辨病論治思路和理念，主要包括以下內(nèi)容。

1.1 辨病論治要首辨病名

此處病名指的是現(xiàn)代西醫(yī)的病名。房教授認(rèn)為:有些中醫(yī)癥狀命名比較模糊，已經(jīng)不合時(shí)宜了。比如說(shuō)胸痹，其內(nèi)涵既可以包括穩(wěn)定性心絞痛，也可以包括急性心肌梗死，既可以是心臟神經(jīng)官能癥，也可以是肺栓塞，而這些病的治療和預(yù)后都是大相徑庭的。單純的胸痹不能涵蓋患者疾病的輕重和轉(zhuǎn)歸，很容易因?yàn)楸孀R(shí)不準(zhǔn)確貽誤病情。再比如說(shuō)頭痛，可以是急性腦梗死，也可以是神經(jīng)性頭痛，可以是傷風(fēng)感冒，可以是腦出血，不是僅用“頭痛”能說(shuō)清楚的。所以房教授一直主張中西醫(yī)結(jié)合［1］，取西醫(yī)之病名，根據(jù)西醫(yī)病名來(lái)分輕重緩急，用中醫(yī)之治療，根據(jù)辨病論治來(lái)發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)。

1.2 辨病論治要治病求本

本乃疾病的病因，是病的本質(zhì)的東西。每種病都應(yīng)該只有一種主要的病因，廣義的病因包括西醫(yī)的病理學(xué)內(nèi)容。而所有的方藥無(wú)論從什么角度入手，都是為了清除病因。房教授舉例說(shuō):比如多發(fā)性軟骨炎，是一種免疫性疾病，侵害軟骨如鼻子、喉頭、氣管，瘢痕收縮，產(chǎn)生呼吸困難、喘憋、咳嗽、咯痰等癥狀。其病理核心是微小血管的炎癥，通過(guò)血管傳遞到各個(gè)部位去，所以治療就要選擇清熱解毒的方法治療血管炎。房教授臨證遇到過(guò)一例多發(fā)軟骨炎的患者，以“呼吸困難，呼哧帶喘”為主訴，并有咳嗽、咯黃痰、耳朵紅腫，以上提示病因有熱、有毒，屬于中醫(yī)熱喘。其病理核心是氣管狹窄、氣管萎縮，治療選用四妙勇安湯再加上抑制免疫的藥，效果十分明顯，患者二次就診時(shí)呼吸已經(jīng)平穩(wěn)。當(dāng)然不同的人對(duì)同一個(gè)病的本質(zhì)的認(rèn)識(shí)會(huì)有差距，所以臨床用藥也會(huì)有多樣性。房教授又舉例說(shuō)，解放初期西城王老中醫(yī)，習(xí)慣以酸澀止咳的藥治療小兒咳嗽，臨證多選用青黛、木瓜、烏梅、五味子等酸甘收斂之品，名噪一時(shí);而東城的周老中醫(yī)，喜歡用清熱宣肺的方藥治療小兒咳嗽，臨證多選用麻杏石甘湯，效果也很好。之所以都有效，還是和利用中藥的四氣五味來(lái)清除疾病的病因有關(guān)。方向是一致的，方法不同、過(guò)程不同而已。

1.3 專(zhuān)病專(zhuān)方是辨病論治的更高境界

房教授比較強(qiáng)調(diào)專(zhuān)方專(zhuān)藥，并認(rèn)為如果能達(dá)到專(zhuān)方專(zhuān)藥治療專(zhuān)病，不僅易于普及應(yīng)用，也方便臨床重復(fù)再現(xiàn)，而且有利于科研工作的開(kāi)展和國(guó)際之間的學(xué)術(shù)交流。專(zhuān)方專(zhuān)藥的應(yīng)用思路大概分三類(lèi):(1)針對(duì)疾病的病因，用專(zhuān)方專(zhuān)藥直接清除病因:比如用青蒿治療瘧疾;用烏梅丸治療蛔蟲(chóng);用葛根芩連湯治療急性痢疾;用二仙湯調(diào)節(jié)更年期綜合征等。(2)針對(duì)疾病的病機(jī):每一種疾病的病機(jī)會(huì)在比較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)相對(duì)不變，比如冠心病心絞痛穩(wěn)定期的患者，其病的實(shí)質(zhì)是血脈不通，其病機(jī)或因血瘀、或因痰濁、或因宿寒、或因氣虛、或因血虛，可以在辨清疾病和疾病的根本病機(jī)后，利用現(xiàn)代中藥的藥理研究成果，直接選用合適的藥物治療，比如丹參的藥理研究可以擴(kuò)張血管，改善心肌供血等。再比如腎病綜合征，應(yīng)用雷公藤可以抑制腎病綜合征的免疫變態(tài)反應(yīng)，減少蛋白尿和水腫。(3)針對(duì)疾病本身選專(zhuān)藥:房教授認(rèn)為，如果針對(duì)某種疾病有明確效驗(yàn)的方藥，可以直接選用:比如是過(guò)敏性疾病就選具有抗過(guò)敏功能的藥，藥選黃芩、金銀花、首烏、白蒺藜等;假如是血糖高，就選用具有降血糖作用的藥物，如黃連、知母、玄參、荔枝核等;如果關(guān)節(jié)痛，就選用芍藥甘草湯這樣具有很好止痛效果的方藥。再比如說(shuō)用烏梅丸加減治療潰瘍性結(jié)腸炎伴便膿血者，臨床效果很好，針對(duì)這類(lèi)疾病就可以直接選用，根據(jù)情況稍有加減即可。類(lèi)似的例子還有很多，比如地黃飲子治療尿失禁;四逆散治療腹絞痛;三仁湯治療暑濕低熱等。房教授主張結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展與辨病論治相結(jié)合，要善于學(xué)習(xí)和利用古代的名方、驗(yàn)方以及他人遣方用藥的精華，推崇專(zhuān)病專(zhuān)方［2-3］。

1.4 辨病論治和辨證論治有機(jī)結(jié)合

房教授認(rèn)為病是本質(zhì)的東西，識(shí)病便知道疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，一目了然;而證只是病的依附與外在表現(xiàn)，識(shí)證不能知道病的全貌，所以在治療上病證權(quán)重不應(yīng)該一樣，應(yīng)以辨病為主。當(dāng)然房教授也一再?gòu)?qiáng)調(diào)，要想提高臨床療效，就要學(xué)會(huì)與時(shí)共進(jìn)，傳承而不拘泥，走中西醫(yī)結(jié)合的道路。辨證治療是有效的，但不是唯一的;主張辨病論治，也并非排斥辨證論治，如果辨病論治和辨證論治有機(jī)結(jié)合，臨床療效會(huì)相得益彰［4］。

2 房定亞教授主張辨病論治的初衷

房教授力推辨病論治，除了有系統(tǒng)的理論觀點(diǎn)與臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)之外，與房教授在多年臨床與科研工作中獨(dú)到的思考有關(guān)。

2.1 提高臨床療效是最終目標(biāo)

房教授認(rèn)為提高療效是醫(yī)生追求的終極目標(biāo)，不管是什么思維、方法和手段，能治好病就是好醫(yī)生，臨床上既可以辨證論治，又可以辨病論治，而且如果能將二者結(jié)合起來(lái)，提高療效，將會(huì)相得益彰。

2.2 中醫(yī)發(fā)展要與時(shí)俱進(jìn)

中醫(yī)作為一門(mén)醫(yī)學(xué)科學(xué)，不能原地踏步，不僅要強(qiáng)調(diào)傳承，更要與現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展相結(jié)合，與時(shí)俱進(jìn)。比如可以利用現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，解釋中藥的藥理作用;西醫(yī)可以利用CT 技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)也可以利用現(xiàn)代技術(shù)來(lái)輔助診斷。追溯中醫(yī)歷史，強(qiáng)調(diào)辨證論治還不到一百年，強(qiáng)調(diào)不代表唯一，如果以辨證論治為主，很多問(wèn)題可能解決不了。遇到無(wú)證可辨，遇到證機(jī)復(fù)雜，要善于思考，辨病論治也未嘗不是一種很好的思路。

房教授認(rèn)為，其實(shí)古代中醫(yī)診病也是辨病的。例如清徐靈胎就說(shuō)過(guò):“欲治病先識(shí)病名，能識(shí)病名而后求其病所由生，知其所由生，又當(dāng)辨其生之因各不同，而癥狀所由異，然后考其治之法，一病必有主方，一方必有主藥?！?/p>

2.3 辨病論治更有利于科研工作的開(kāi)展

從科研的角度來(lái)講，辨證論治是不便于操作和重復(fù)的，因?yàn)橥粋€(gè)醫(yī)生對(duì)于同一種病不同的時(shí)段遣方用藥不一致，同一種疾病不同的患者所用方藥也不盡一致，這樣就很難積累病例，很難達(dá)到分組對(duì)比或者前后對(duì)照。同時(shí)，大家對(duì)同一個(gè)病的“證”認(rèn)識(shí)不同，主觀性較強(qiáng)，不易于統(tǒng)一，不易于量化。如果沒(méi)有好的科研設(shè)計(jì)，沒(méi)有大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，就很難拿出質(zhì)量過(guò)硬的數(shù)據(jù)在國(guó)際舞臺(tái)上宣傳中醫(yī)藥，也不便于進(jìn)行國(guó)際之間的學(xué)術(shù)交流。辨病治療，病名統(tǒng)一，可以選擇某種疾病或者某種疾病的某個(gè)階段，治以專(zhuān)方專(zhuān)藥，易于量化，易于重復(fù)操作，便于進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，可以促進(jìn)科研工作。

3 房定亞教授辨病論治思想之我見(jiàn)

學(xué)習(xí)整理完房教授的辨病論治思想，筆者一再回味個(gè)中要義，梳理出了幾個(gè)觀點(diǎn)。

3.1 辨病辨全程，辨證辨過(guò)程，辨癥辨現(xiàn)在

辨病是通過(guò)視觸叩聽(tīng)問(wèn)，結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)得出的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，辨的是疾病本質(zhì)的東西，認(rèn)識(shí)的是病的核心病理病機(jī)。所以辨病就是辨識(shí)一個(gè)疾病的本質(zhì)，自然就對(duì)該病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有一個(gè)全程的了解和把握;辨證是把四診(望聞問(wèn)切)所收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，判斷為某種性質(zhì)的證。證是機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中的某一階段的病理概括，所以辨證辨的是疾病過(guò)程中的某一階段。癥狀是反應(yīng)機(jī)體不適的感覺(jué)，癥狀與證不一定相應(yīng)，所以臨證有舍脈從癥，也有舍癥從脈的。癥狀與疾病也不一定相應(yīng)，有的癥狀與疾病本身并無(wú)直接關(guān)系，所以辨癥只能反應(yīng)現(xiàn)在患者的不適情況。

3.2 辨病與辨證是戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)的結(jié)合

辨病是從病的核心入手，是戰(zhàn)略上的識(shí)別;辨證是從疾病的病機(jī)入手，是戰(zhàn)術(shù)上的選擇。針對(duì)某種疾病的某種病理病機(jī)，選擇合適的方藥來(lái)清除病因病機(jī)，是最佳的治療思路。比如熱者寒之，虛者補(bǔ)之等，當(dāng)然能升華到專(zhuān)方專(zhuān)藥更好。辨病可以掌握疾病轉(zhuǎn)歸，辨證可以提高療效，二者結(jié)合尤佳。

3.3 辨病論治不代表要統(tǒng)一方藥，仍可存異求同

可能會(huì)有人疑慮:辨病不就是統(tǒng)一方藥，失去中醫(yī)特色，走西醫(yī)路線嗎?其實(shí)不然，這里講的辨病論治仍是在中醫(yī)的思想體系之下進(jìn)行的，同一種疾病，不同的人仍會(huì)有不同的認(rèn)識(shí)和理解。所以即使同樣以辨病為主，臨證仍然可能會(huì)有比較大的差異，這是由于不同的人認(rèn)識(shí)的角度不同，解決問(wèn)題的方法不同。比如說(shuō)幾位名老專(zhuān)家對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí):國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授［5］，從痰濕中阻、胸陽(yáng)不振的角度出發(fā)，采用瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病;國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授從冠心病遇寒即發(fā)，提出其病因?yàn)榉谘};西苑醫(yī)院郭士魁教授［6］認(rèn)為血脈瘀滯不通發(fā)為胸痛，故提出以活血化瘀治療冠心病。以上方異而實(shí)質(zhì)同，故臨床用之都有效。辨病論治主張存異求同，并非要統(tǒng)一思想，去異求同，不同學(xué)派仍可以有自己的見(jiàn)解和特色，臨床有效都應(yīng)該被認(rèn)可和借鑒。

當(dāng)然，辨病論治在臨證過(guò)程中可能還會(huì)遇到一些問(wèn)題，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷沒(méi)有確診，急性發(fā)作期和緩解期病理機(jī)制也不同，合并其他疾病會(huì)影響本病的轉(zhuǎn)歸等。為了更好的提高中醫(yī)藥服務(wù)患者的能力和療效，需要不斷探索與思考，將病證結(jié)合不斷發(fā)展與完善，將中醫(yī)藥事業(yè)不斷推向前進(jìn)與發(fā)展。

［1］房定亞，寇俊霞.談臨床中西醫(yī)結(jié)合［J］.中醫(yī)藥研究，2002，18(3):1-3.

［2］王鑫，周彩云，馬芳，等.房定亞運(yùn)用專(zhuān)訪治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2012，46(3):1-2.

［3］李斌，唐今揚(yáng)，周彩云，等.房定亞三期論治骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(1):31-33.

［4］房定亞，毛德西.淺談辨病論治與專(zhuān)方專(zhuān)藥的應(yīng)用［J］.遼寧中醫(yī)藥雜志，1981，(7):25-26.

［5］趙益業(yè)，林曉忠，張敏州.鄧鐵濤教授以心脾相關(guān)學(xué)說(shuō)診治冠心病經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2007，39(4):5-6.

［6］郭士魁.治療冠心病的體會(huì)［J］.陜西中醫(yī)，1980，(2):23-24.