呂翠 王雪梅 高淑鳳 張學(xué)輝

·臨床研究·

腹腔鏡肌瘤剔除與開(kāi)腹肌瘤剔除對(duì)盆腔粘連的影響

呂翠 王雪梅 高淑鳳 張學(xué)輝

子宮肌瘤;腹腔鏡;盆腔粘連

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，常見(jiàn)于30～50歲女性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，至少有20%育齡女性有子宮肌瘤[1]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹肌瘤剔除術(shù)對(duì)于要求保留子宮的患者是主要的治療手段。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，在臨床上得以相繼開(kāi)展[2]。而盆腹腔手術(shù)是引起盆腔粘連的重要原因，有文獻(xiàn)報(bào)道單次開(kāi)腹術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生率可高達(dá)93%；而沒(méi)有開(kāi)腹手術(shù)史的患者僅有10．4%發(fā)生粘連[3]。本文比較了兩種手術(shù)方式對(duì)盆腔粘連的影響，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧分析2001年1月至2011年10月間子宮肌瘤患者60例，既往無(wú)手術(shù)史及盆腹腔內(nèi)器官炎性疾病史，于術(shù)前B超顯示肌瘤1～2個(gè)，直徑5～10 cm，位于子宮體部肌壁間；年齡23～45歲，平均(34±6)歲；體重42～70 kg，平均(56±6)kg。均符合子宮肌瘤剔除術(shù)適應(yīng)證，患者根據(jù)術(shù)式分為開(kāi)腹組和腹腔鏡組，每組30例，術(shù)時(shí)證實(shí)盆腔無(wú)粘連。2組一般資料有均衡性。

1．2 方法 所有患者第1次術(shù)前均行B超檢查及盆腔檢查，以詳盡了解子宮肌瘤的大小、數(shù)目、位置、形狀和活動(dòng)度，全部病例的術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)心、肺、肝、腎等疾病，體溫正常，2組患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)畢子宮創(chuàng)面以1-0腸線褥式包埋縫合，未穿透內(nèi)膜，并涂抹透明質(zhì)酸鈉2支。開(kāi)腹組：采用傳統(tǒng)的小創(chuàng)口手術(shù)進(jìn)行治療，下腹恥上4.0～6.0 cm長(zhǎng)橫切口，后采用剔除方式進(jìn)行治療，腹腔鏡組：采用腹腔鏡下手術(shù)進(jìn)行治療，患者取頭低腳高位，排空膀胱，留置尿管。臍孔處氣腹針穿刺，CO2氣腹形成，氣腹壓力維持13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，縱行或橫行切于臍孔上緣或下緣皮膚長(zhǎng)約10 mm，10 mm的套管針穿刺進(jìn)入腹腔，插入腹腔鏡。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹相應(yīng)部位穿刺，右10 mm，左5 mm。常規(guī)剔除肌瘤。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察2組子宮肌瘤復(fù)發(fā)的幾率；二次手術(shù)時(shí)觀察盆腔粘連狀態(tài)：大網(wǎng)膜與腹壁切口之間的粘連；腸管與腹壁切口的粘連；腹壁切口以外的粘連；大網(wǎng)及腸管包裹原術(shù)野器官。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡下肌瘤剔除組中，大網(wǎng)膜與右下腹穿刺孔呈帶狀粘連5例，大網(wǎng)膜與子宮創(chuàng)面呈帶狀粘連2例，腸管與子宮創(chuàng)面模樣粘連2例，大網(wǎng)膜與臍孔、子宮創(chuàng)面帶狀粘連1例，盆腔粘連幾率占33.3%；開(kāi)腹肌瘤剔除組中，大網(wǎng)膜與腹壁切口呈帶狀、束狀粘連12例，大網(wǎng)膜呈束狀與子宮創(chuàng)面粘連5例，腸管、大網(wǎng)膜與子宮創(chuàng)面實(shí)性粘連包裹3例，大網(wǎng)膜與腹部切口、子宮創(chuàng)面廣泛粘連4例，盆腔粘連幾率占80%。二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。腹腔鏡組術(shù)后復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率10.0%，開(kāi)腹組術(shù)后復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率11.1%，2組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 盆腔粘連形成的原因及機(jī)制 既往手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病史、腸道炎性疾病、放療、化學(xué)性腹膜炎、異物反應(yīng)等均能引起盆腹腔粘連，其他高危因素還包括網(wǎng)片、滑石粉、縫線等異物。手術(shù)操作或牽拉所造成的腹膜機(jī)械性創(chuàng)傷和腹膜缺血都是粘連形成的誘因[4，5]。當(dāng)然盆腔粘連的程度與手術(shù)者的操作技巧、熟練程度亦有密切關(guān)系。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡下肌瘤剔除避免了大部分盆腔粘連形成的誘因，腹腔鏡下肌瘤剔除與開(kāi)腹肌瘤剔除術(shù)后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，大大降低了盆腔粘連的幾率。粘連是腹膜對(duì)損傷的過(guò)度生理反應(yīng)[6]，血管肉芽組織增生，伴隨膠原蛋白和彈性蛋白沉積于損傷部位的纖維粘連蛋白聚糖網(wǎng)架中，從而粘連形成。腹腔鏡手術(shù)下腹腔的封閉性避免了大部分粘連形成。

3.2 腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)勢(shì) (1)組織創(chuàng)傷降到了最小程度：手術(shù)操作輕柔細(xì)致，遵循微手術(shù)原則，減少腹膜損傷，降低制造缺氧程度并促進(jìn)纖維蛋白溶解；同時(shí)采用超聲刀閉合血管確切，減少出血，降低了因出血而誘發(fā)粘連的機(jī)會(huì)，術(shù)中減少縫合，止血徹底，潛在的感染源清理干凈，避免器官與血液過(guò)多接觸，組織反應(yīng)減少；相對(duì)封閉的腹腔，保持腹腔與臟器的濕潤(rùn)，無(wú)手套上滑石粉的刺激，盡可能避免了污染及外源性物質(zhì)，以防止過(guò)多的纖維蛋白沉積，進(jìn)而有效減少粘連的發(fā)生。(2)腹腔鏡下肌瘤剔除避免了腹腔臟器暴露于空氣中引致感染的機(jī)會(huì)，減少對(duì)臟器機(jī)械與物理性刺激，對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小，繼而減少炎性反應(yīng)，通過(guò)早期下床活動(dòng)，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，從而減少纖維蛋白的沉積，減少臟器粘連的形成。術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，術(shù)后24 h內(nèi)胃腸功能完全恢復(fù)正常。(3)腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)腹壁切口小，腹壁切口與腹腔內(nèi)手術(shù)位置不相鄰，避免兩粗糙面直接接觸，同時(shí)腹腔鏡下氣腹形成，手術(shù)視野開(kāi)闊，有利于大量溫鹽水沖洗盆腹腔及手術(shù)創(chuàng)面，清除創(chuàng)面及盆腹腔積血、異物。并有利于防粘連藥物準(zhǔn)確涂抹子宮創(chuàng)面。進(jìn)一步減少盆腔粘連的機(jī)會(huì)。

腹腔鏡技術(shù)在婦科疾病方面由診斷到治療有二十余年的發(fā)展歷史，大量文獻(xiàn)表明，腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)體現(xiàn)了以最小的手術(shù)切口、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最小的疤痕愈合獲得最佳內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)的微創(chuàng)手術(shù)，符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念[7]。與開(kāi)腹肌瘤剔除術(shù)相比，具有廣泛的發(fā)展前景及臨床實(shí)用性。

1 樂(lè)杰主編．婦產(chǎn)科學(xué)．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.269．

2 王川紅．兩種子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床療效比較．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7：246-247．

3 Arung W，Meurisse M，Detry O．Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions.World J Gastroonterol，2011，17：4545-4553．

4 Ellis H.The clinical significance of adhesions：focus on intestinal obstruction.Eur J Surg Suppl，1997，577：5-9．

5 Luijendijk RW，de Lange DC，Wautem CC，et al．Foreign material in postoperative adhesions.Ann Surg，1996，223：242-248.

6 Hellebrekers BW，Trimbos-kemper TC，Trimbos JB.Use of fibrinolytic agents in the prenvention of postoperative adhesion formation.Fertil Steril，2000，74：203-212.

7 Dizerega GS.Contemparary adhesion prevention.Fertil Steril，1994，61：219-235.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.042

063000 河北省唐山市婦幼保健院婦科

王雪梅，063000 河北省唐山市婦幼保健院婦科；

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A

1002-7386(2014)02-0254-02

2013-07-12)