高強 齊進春 郭巖松 薛文勇 齊龍偉

·論著·

改良Duckett+Duplay術治療重度尿道下裂

高強 齊進春 郭巖松 薛文勇 齊龍偉

目的 研究改良Duckett +Duplay術治療重度尿道下裂療效。方法回顧性分析2008年6月至2013年5月間58例行改良Duckett +Duplay術的重度尿道下裂患兒的臨床資料?；純耗挲g2～19歲，平均4.7歲，其中陰囊型51例，會陰型7例。結(jié)果一次性手術治愈51例(87.9%)，患兒發(fā)生尿道外口狹窄3例(5.2%)，經(jīng)尿道擴張治愈；患兒發(fā)生尿瘺4例(6.9%)，半年后再次手術治愈。結(jié)論改良Duckett +Duplay術治療重度尿道下裂療效滿意，可做臨床推廣。

Duckett術；Duplay術；重度尿道下裂

重度尿道下裂[1]是陰莖嚴重下彎，尿道開口位置在陰莖伸直后位于陰莖陰囊交界處或陰囊、會陰部，多合并陰囊轉(zhuǎn)位[2，3]。重度尿道下裂雖只占先天性尿道下裂的25%[2-4]，但其手術矯治是尿道下裂治療學中最困難的部分，無論分期成形或一期成形均較為棘手。2008年6月至2013年5月我科收治小兒重度尿道下裂患者58例，應用改Duckett+Duplay術治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例,均為男性，年齡 2～19歲，平均4.7歲；其中陰囊型51例，會陰型7例；陰莖下彎矯直后尿道缺損≥5.0 cm。全部病例行陰莖彎曲矯正及一期尿道成形術。

1.2 手術方法 10歲采用硬膜外麻醉，余采用基礎麻醉加骶管麻醉。(1)陰莖頭縫牽引線,為便于島狀皮瓣血管蒂的分離，于陰莖背側(cè)包皮內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液約5 ml，造成包皮的人工水腫，即“水壓分離”，于距冠狀溝1.0 cm處環(huán)形切開包皮內(nèi)板至Buck筋膜，沿陰莖皮膚的肉膜和陰莖筋膜間的正確層面剝離皮膚，松解陰莖腹側(cè)纖維索帶，以伸直陰莖，并以人工勃起實驗檢驗陰莖下彎矯正效果。(2)選取8～14號多孔硅膠支架管經(jīng)原尿道口置入膀胱，沿原尿道口做2.0 cm×1.5 cm U形皮瓣,以6-0可吸收縫線圍繞支架管縫合形成Duplay皮管,固定于陰莖根部。(3)測量皮管開口至陰莖頭的缺損長度,根據(jù)測量的缺損長度在張開的背側(cè)包皮上設計縱行皮瓣，皮瓣長度較缺損長度稍長0.5 cm左右,寬1.0～1.5 cm,按設計切開包皮達真皮層。用眼科剪做銳性或鈍性分離，注意保護皮下毛細血管網(wǎng),分離過程中為減輕皮瓣缺血性損傷，可用注射器間斷噴灑無菌用水或0.9%氯化鈉溶液于皮瓣及血管蒂，直至手術結(jié)束，以使皮瓣保持濕潤，促進血運，形成帶血管蒂的島狀梯形皮瓣或采用弧形瓣以利于斜面吻合，其蒂的長度以轉(zhuǎn)移至腹側(cè)無張力為度,皮瓣包繞支架管,以6-0可吸收縫線連續(xù)內(nèi)翻縫合成管，形成新的尿道。(4)將新尿道從陰莖一側(cè)轉(zhuǎn)至腹側(cè)，吻合緣轉(zhuǎn)向陰莖體腹側(cè)，近端與 Duplay 管以6-0 可吸收縫線做斜面間斷吻合，陰莖頭做隧道，遠端尿道經(jīng)陰莖頭下遂道與陰莖頭縫合固定6針,形成新尿道外口，新尿道與海綿體白膜固定2～3針防止扭曲及回縮。用陰囊中縫肉膜瓣覆蓋Duplay皮管及吻合口。(5)將陰莖背側(cè)包皮轉(zhuǎn)移縫合覆蓋創(chuàng)面,用濕潤性傷口敷料及彈力紗布包裹陰莖及陰囊部創(chuàng)口。

1.3 術后護理 術后常規(guī)應用鎮(zhèn)痛處理及靜脈應用抗生素防止感染3～5 d，術后3 d清潔換藥，5～7 d拆除包裹紗布,12～14 d拔去導尿管,觀察排尿情況。

2 結(jié)果

手術時間70～130 min，平均90 min 。術后住院5～9 d， 平均6.7 d。全部病例均一次完成，一次手術治愈51例，治愈率87.9%，其中陰囊型治愈46例，會陰型治愈5例。術后并發(fā)尿瘺4例(發(fā)生率6.9%),尿道狹窄3例(發(fā)生率5.2%),經(jīng)再次手術及尿道擴張后治愈,隨訪3個 月～4年,排尿通暢,尿線粗,外觀良好。

3 討論

尿道下裂修復術目標是使陰莖下曲完全矯正，尿道外口位于陰莖頭端，陰莖形態(tài)美觀、最大程度接近正常，滿足患兒站立排尿及成年后性生活的要求[2,3]。重度尿道下裂修復術難度較大術式較多，對于分期或一期手術仍有爭議，無論何種手術都容易產(chǎn)生并發(fā)癥[4,5]。目前多主張一期手術修復如Duckett[5]聯(lián)合Duplay[4,5]皮管,或Duckett聯(lián)合陰囊中膈皮瓣等,均有各自特點。

Duckett術取材方便、取用組織少、抗尿液刺激能力強，同時缺點是成形尿道長度有限，術后并發(fā)癥較多[5]。本改良術式將帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移到腹側(cè)時扭曲幅度較小,對血管蒂的血供影響較小,與Duplay皮管吻合后愈合快,術后成活率高,減少了尿道狹窄及瘺的發(fā)生。同時,Duplay皮管的應用減少了帶蒂皮瓣的長度,更充分地保證了成形后尿道的血供,且Duplay皮管及吻合口可用陰囊肉膜覆蓋，減少了相關并發(fā)癥的發(fā)生[6]。綜上所述,我們體會本術式有如下優(yōu)點:(1)皮瓣取材范圍大，可根據(jù)需要裁成斜行以增加皮管長度以滿足缺損長的重度尿道下裂。(2)手術一次完成，避免了二次或者多次手術，減輕患者痛苦及經(jīng)濟負擔，且成功率高，并發(fā)癥較低，術后外觀滿意。(3)由于采用多孔硅膠導尿管引流尿液兼做支架管,避免膀胱造瘺,減少創(chuàng)傷、減輕患兒痛苦和降低費用。(4)操作相對簡單,技術上容易掌握。

為提高手術成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，作者總結(jié)本術式的要點：(1)盡量避免應用單極電凝，可應用低功率雙凝電極[7]減少對神經(jīng)和鄰近小血管造成的熱效應，降低醫(yī)源性損傷。(2)陰莖腹側(cè)白膜應橫行切開半周，覆蓋白膜創(chuàng)口的鞘膜大小適度以保證陰莖體腹側(cè)充分伸展，徹底糾正下彎，人工勃起試驗是確定彎曲糾治效果的依據(jù)。(3)游離帶蒂皮瓣血管蒂時，在包皮皮下注0.9%氯化鈉溶液使其分離更容易，有條件的最好用手術放大鏡，使用顯微外科器械操作，因為陰莖背淺動、靜脈在真皮層內(nèi)呈網(wǎng)狀分布且淺層緊貼陰莖皮膚，這就可以盡可能的保護血管蒂內(nèi)的血管，保證皮瓣的血運，減少可能的組織損傷，進而降低因皮膚壞死、術后滲血、皮下血腫的繼發(fā)感染引起的尿瘺的概率。同時血管蒂分離不宜過長，即轉(zhuǎn)移皮瓣可至陰莖腹側(cè)而沒有張力即可，避免影響陰莖皮膚和新建尿道的血運[5,6]。(4)經(jīng)典Duckett術式采取帶蒂島狀矩形皮瓣，本術式使原島狀矩形皮瓣改良成帶蒂島狀梯形皮瓣或采用弧形瓣，利于斜面吻合[5]。(5)有試驗表明，可吸收線較絲線組織反應小，且2月左右可水解吸收，無異物殘留，所以應選擇6-0可吸收線縫制皮管可減少繼發(fā)感染的機會，有利于組織愈合，并可減輕疤痕組織增生，同時縫合Duckett 皮管應緊貼支架管做連續(xù)內(nèi)翻縫合，縫合時，針距均勻，皮緣對合平整，從而降低尿瘺、尿道狹窄以及尿道憩室的發(fā)生率。

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5 Zheng DC,Wang H,Lu MJ,et al.A comparative study of the use of a transverse preputial island flap (the Duckett technique) to treat primary and secondary hypospadias in older Chinese patients weth severe chorde.World J Urol,2013，31：965-969.

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7 張小明，何恢緒，胡衛(wèi)列，等.雙極電凝在尿道下裂手術中的應用.臨床軍醫(yī)雜志，2010,38：200-201.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.032

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科

薛文勇，050000 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科；

E-mail:13722893335@163.com

R 699.6

A

1002-7386(2014)02-0237-02

2013-07-24)