劉廣躍，梁 虎

（衡水市第四人民醫(yī)院骨科，河北 衡水 053000）

鉤骨陳舊性掌側(cè)脫位漏診一例

劉廣躍，梁 虎

（衡水市第四人民醫(yī)院骨科，河北 衡水 053000）

鉤骨；陳舊性；脫位；漏診；分析

腕關(guān)節(jié)是人體最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，腕骨脫位以月骨脫位和月骨周圍脫位較常見，鉤骨脫位較為罕見，尤其是陳舊性鉤骨脫位，未見教科書及相關(guān)雜志報(bào)道。筆者近期診治1例外院漏診的患者，報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

吳某，男，46歲，因“車禍致右腕部腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙1個(gè)月”于2013年2月1日入院?；颊?個(gè)月前駕車高速行駛時(shí)發(fā)生追尾，右手腕部擠壓于方向盤與操作臺(tái)之間，合并有右股骨骨折。于外院急診行右手外傷異物清理、清創(chuàng)縫合；右腕部X線片未做脫位診斷，右股骨骨折擇期手術(shù)治療。傷后1個(gè)月因腕部情況不改善來(lái)我院就診。查體見右腕部右手腫脹，組織僵硬，外傷疤痕；掌寬變窄，掌厚增加，第4、5掌骨基底及腕尺側(cè)壓痛，腕關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)障礙，疼痛加重，無(wú)血運(yùn)障礙。右腕部X線示：右腕骨關(guān)系紊亂，4、5掌骨向掌側(cè)移位。CT重建顯示：右鉤骨及4、5掌骨向掌側(cè)錯(cuò)位，腕掌關(guān)節(jié)無(wú)異常；鉤骨、三角骨、頭狀骨間隙異常增寬，其他腕骨間關(guān)系正常。診斷為：右鉤骨陳舊性掌側(cè)脫位。給予臂叢麻醉下切開復(fù)位克氏針固定，術(shù)后X線片顯示右腕骨間關(guān)系正常，切口一期愈合出院。

2 討論

2.1 漏診原因 ①主觀因素：主觀因素是醫(yī)生不熟悉腕關(guān)節(jié)解剖及缺乏對(duì)腕部損傷的認(rèn)識(shí)。鉤骨脫位臨床罕見，文獻(xiàn)也鮮有記載?，F(xiàn)在車禍等高能量復(fù)雜損傷增加，以往少見損傷變?yōu)槌Ｒ?；該患者即為腕弓背?cè)直接擠壓致傷，使鉤骨與頭狀骨、三角骨之間結(jié)構(gòu)薄弱處破裂，導(dǎo)致脫位。腕骨間解剖關(guān)系復(fù)雜、重疊，局部雖有畸形，也常常被嚴(yán)重的腫脹所掩蓋，易造成漏診[1]。診治醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，查體不細(xì)，加之其他外傷、骨折同時(shí)存在，導(dǎo)致了漏診。②客觀治療環(huán)境影響：據(jù)稱當(dāng)時(shí)高速上出現(xiàn)的連環(huán)追尾車禍，導(dǎo)致60余人死傷，患者同時(shí)就診，即使三級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)傷急救科室有較好的應(yīng)急預(yù)案和人員配備，也難免忙亂，重視垂?；颊?，忽視單純的骨折或外傷者，導(dǎo)致了第一時(shí)間的漏診。③三級(jí)查房及科室會(huì)診等制度落實(shí)不力：若患者住院后三級(jí)查房及集體閱片制度落實(shí)到位，也不致長(zhǎng)期漏診。上級(jí)醫(yī)師查體不細(xì)，被皮外傷蒙蔽了視線；閱片不細(xì)，沒發(fā)現(xiàn)掌骨掌側(cè)移位，未和放射科醫(yī)師會(huì)商導(dǎo)致住院后期漏診。

2.2 體會(huì) ①要有全局意識(shí)，注意少見病和合并傷。臨床思維要寬泛，既注意患者主訴明顯的部位，也不疏漏其他傷處檢查，要想到少見情況出現(xiàn)的可能。全面查體、反復(fù)查體、認(rèn)真讀片，三級(jí)會(huì)診落實(shí)到位。②多發(fā)傷患者腕部損傷容易被忽視而漏診，延誤最佳的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙[2]，埋下糾紛隱患。熟悉腕關(guān)節(jié)正常解剖及常規(guī)X線表現(xiàn)并重視少見病的存在，CT檢查是避免漏診的關(guān)鍵[3]。我們?cè)谠摬±脑\治中也驗(yàn)證了CT診斷的重要性。

[1]羅勤瑜,胡奕山.第2、3腕掌關(guān)節(jié)脫位合并小多角骨掌側(cè)脫位1例報(bào)告[J].中國(guó)矯形外科雜志,2011,19(12):1056.

[2]賈玉俊,倫保國(guó),陳長(zhǎng)青,等.陳舊性經(jīng)舟骨月骨周圍脫位22例治療觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志,2010,12(24):2102-2103.

[3]魏文兵,陳振兵.經(jīng)舟骨月骨周圍脫位誤診37例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(4):864-865.

R684.7

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1003—6350（2014）24—3733—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1455

2014-04-25)

梁 虎。E-mail：liangqixuan2000@163.com