張明剛，賀海峰，馬恩光，黃永剛

(哈爾濱市第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江 哈爾濱 150010)

同期腔內治療前列腺增生并膀胱結石56例療效觀察

張明剛，賀海峰，馬恩光，黃永剛

(哈爾濱市第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江 哈爾濱 150010)

目的探討前列腺增生合并膀胱結石同期手術的臨床療效與安全性。方法對同期施行經尿道前列腺氣化電切術及輸尿管鏡鈥激光碎石術的56例前列腺增生合并膀胱結石患者的臨床資料進行了回顧性分析。結果56例患者均一次處理成功，術后1個月前列腺窩出血導致膀胱填塞1例，出現(xiàn)2例尿道狹窄，經定期尿道擴張后好轉，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論經尿道前列腺氣化電切術聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術同期治療前列腺增生合并膀胱結石療效滿意。

前列腺增生；膀胱結石；經尿道前列腺氣化電切術；鈥激光碎石術

前列腺增生是老年男性常見疾病之一，因其導致下尿路梗阻，膀胱內殘余尿量增多，致使尿中晶體、細胞、微結石滯留于膀胱以及繼發(fā)感染便形成結石。我院自2009年3月至2012年11月采用經尿道前列腺氣化電切術(Transurethral electrovaporization of prostate，TUVP)聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石同期治療前列腺增生合并膀胱結石56例，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，年齡65～88歲，平均73.4歲，均有排尿困難癥狀。直腸指診檢查：前列腺I度增生12例，Ⅱ度增生33例，Ⅲ度增生11例；經腹B超估測前列腺重量35～88 g，平均58.6 g；腹平片、B超確定膀胱結石，單發(fā)結石38例，多發(fā)結石18例，結石直徑0.8～3.0 cm，平均2.0 cm；伴有腎功能不全4例，糖尿病8例，冠心病10例，高血壓病13例，尿潴留15例。國際前列腺癥狀評分(International prostate symptom score，IPSS)術前18～26分，平均24.5分，所有患者術前均行尿動力學檢查證實膀胱出口梗阻，無神經源性膀胱，最大尿流率(Maximum flow rate，Qmax)4～10 ml/s，平均7.2 ml/s。

1.2 治療方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，先用Wolf8.0/9.8F輸尿管鏡觀察輸尿管開口位置，結石大小、數(shù)目，形狀。觀察完畢后，沿操作孔置入美國科醫(yī)人鈥激光550 μm光纖，調整生理鹽水灌注速度，使膀胱適度充盈。將光纖抵在結石表面，以能量1.0～2.5 J、頻率15～25 Hz粉碎結石。用Ellik沖洗膀胱，將結石沖出，而后置入德國StorzF 26電切鏡，用鏟狀電極，氣化切割功率150～170 W，電凝功率80～100 W，直視下進入尿道觀察精阜位置，前列腺增生程度。采用“分區(qū)分段電切法”，依次切除增生組織，置入F20～22三腔導尿管，氣囊沖水30～50 ml，持續(xù)膀胱沖洗1～2 d，術后4～5 d拔除尿管。

2 結 果

56例患者均一期手術成功。碎石時間10～35 min，平均20 min；TUVP時間25～90 min，平均55min；術中出血25～100 ml，平均68 ml。術中未出現(xiàn)膀胱穿孔，術中、術后無一例輸血，無尿失禁，術后膀胱內無結石殘留。術后1個月前列腺窩出血導致膀胱填塞1例，急診膀胱鏡下用Ellik沖洗出血凝塊并留置導尿管持續(xù)沖洗治愈，出現(xiàn)2例尿道狹窄，經定期尿道擴張后好轉。隨訪6個月～3年，所有患者排尿通暢，術后Qmax 14～20 ml/s，平均16.5 ml/s，IPSS評分0～8分，平均5.5分，無膀胱結石復發(fā)。

3 討論

對前列腺增生合并膀胱結石患者，傳統(tǒng)術式為膀胱切開取石術，創(chuàng)傷大，術后恢復慢[1]。近年來，隨著腔鏡技術普及以及氣壓彈道碎石技術、激光技術的發(fā)展，逐漸開始應用經尿道微創(chuàng)技術代替開放手術。大多數(shù)膀胱結石質地較硬，呈橢圓形，表面光滑，用氣壓彈道擊打時，結石易翻滾，易造成膀胱損傷，擊碎結石較困難。鈥激光是一種脈沖激光，發(fā)射時間極短(0.25 ms)，瞬間功率達10 kW。組織穿透深度不足0.5 mm，對周圍組織損傷小，鈥激光具有一種鉆孔效應，能使結石氣化為細小顆粒，對各種成分的泌尿系結石進行高效的粉碎而不損傷膀胱。而且，其能量非振動傳播，鈥激光在擊打較小結石時也不會引起結石的過度移位，手術成功率明顯提高，鈥激光是一種固態(tài)激光，尤其適合切除前列腺及擊碎膀胱結石等腔內手術[2]。

經尿道前列腺電切術迄今雖是治療前列腺增生的“金標準”，但存在止血效果差，手術時間長、易發(fā)生前列腺電切綜合征是其最大缺點[3]，減少電切綜合征的發(fā)生對于高齡、高危患者尤為重要。TUVP作為其替代和改良治療手段，具有切除可靠、出血少、手術視野清晰、較少發(fā)生前列腺電切綜合征等優(yōu)點[4]。

對于本組治療筆者有以下體會：①膀胱結石常繼發(fā)感染，術前常規(guī)行尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，用于指導術前及術后應用抗生素。②一般先處理膀胱結石，若前列腺中葉增生影響經尿道膀胱碎石，應先行氣化切除中葉，再處理膀胱結石，對于高齡、基礎疾病多，前列腺體積較大的患者，盡量縮短手術時間，手術切除的腺體以排尿通暢為目標，不要求將腺體切凈。③對于較小結石，從結石邊緣開始碎石，對較大的結石采用較大功率及鉆孔法，即從結石中間鉆洞，然后向四周碎石。碎石過程中應盡可能用低頻率碎石，因頻率增大時，易使結石移位，造成膀胱壁損傷。如果結石較硬，需增高頻率，降低能量，本組鈥激光碎石參數(shù)調為以能量1.0～2.5 J、頻率15～25 Hz粉碎結石，效果滿意。④碎石時應保持膀胱適度充盈，因為過度充盈時膀胱壁變薄，結石容易移動，導致膀胱損傷；水量太少，膀胱空虛，視野不清，也易損傷膀胱。我們一般向膀胱內沖入生理鹽水150～200 ml，通過輸尿管鏡進出水開關調節(jié)膀胱內水量。⑤術中如果發(fā)現(xiàn)結石太硬，或前列腺太大，估計手術時間太長，應立即行恥骨上膀胱穿刺造瘺[5]，防止前列腺電切綜合征發(fā)生。

總之，TUVP聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術同期治療前列腺增生合并膀胱結石，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡單、碎石、清石效率高，是一種安全、有效的方法。

[1]魏森鑫,蔡憲安,王繼征,等.經尿道超聲聯(lián)合氣壓彈道治療膀胱結石30例臨床分析[J].中華全科醫(yī)師雜志,2013,12(3):224-225.

[2]龔 曼,伊慶同,胡 巍,等.經尿道前列腺電汽化術及等離子電切術后5年療效隨訪[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(5):364-368

[3]陳 暉,湯 平,歐汝彪,等.鈥激光前列腺剜除術和開放前列腺切除術治療大體積良性前列腺增生的Meta分析[J].南方醫(yī)科大學學報,2012,32(6):882-885.

[4]李 義,王瀟然,廉吉虎.經尿道汽化電切術與等離子電切術治療高齡高危前列腺增生的療效比較[J].中國老年學雜志,2012,32 (4):1725-1726

[5]俞永福,楊芒莊,王 寬,等.腔內技術同期治療良性前列腺增生合并膀胱結石體會[J].中國醫(yī)師雜志,2012,14(7):1214-1215

Efficacy observation of simultaneous minimally invasive surgery for 56 cases of benign prostatic hyperplasiacombined with bladder calculi.

ZHANG Ming-gang,HE Hai-feng,MA En-guang,HUANG Yong-gang.

Departmentof Urology Surgery,First Hospital of Harbin,Harbin 150010,Heilongjiang,CHINA

ObjectiveTo investigate the safety and clinical effect of simultaneous minimally invasive surgery for benign prostatic hyperplasia(BPH)combined with bladder calculi.MethodsClinical data of 56 cases of simultaneous minimally invasive surgery(respectively transurethral electrovaporization of prostate and ureteroscopic Holmium laser lithotripsy)for BPH combined with bladder were reviewed retrospectively.ResultsAll cases were successful treated in one operation.One month after the surgery,there were one case of baldder tamponade caused by prostatic fossa hemorrhage and 2 cases of occurred urethral stricture which were cured without serious complications by regular urethral dilatation.ConclusionThe curative effect of simultaneous minimally invasive treatment(respectively transurethral electrovaporization of prostate and ureteroscopic Holmium laser lithotripsy)for patients with BPH and bladder calculi is satisfactory.

Benign prostatic hyperplasia;Bladder calculi;Transurethral electrovaporization of prostate;Holmium laser lithotripsy

R697+.3

A

1003—6350（2014）24—3694—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1438

2014-04-14)

張明剛。E-mail：zmg7313@sohu.com