金婷妍，應(yīng) 奇，殷亞婷，張 嵐，穆琴華

顱腦損傷是一類致死、致殘率很高的疾病，目前顱腦損傷合并嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率在明顯上升，其危害性大，并由于涉及多個部位，救治難度大［1]?，F(xiàn)將我院2012年1月15日至3月1日收治的1例急性重型閉合性顱腦損傷合并多發(fā)傷患者護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，54歲，因“車禍致頭部外傷入院”，入院時心率112次/min，呼吸20次/min，血壓80/45 mmHg，神志昏迷，GCS4分，頸硬，雙側(cè)瞳孔直徑約5 mm，對光反射消失。四肢肌張力可，痛刺激過伸，雙側(cè)babinsiki征未引出。治療方法:急診搶救，動態(tài)監(jiān)測生命體征，予以經(jīng)口氣管插管，升壓藥物維持血壓。全身麻醉下行顱內(nèi)血腫開顱清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中患者顱內(nèi)壓力極高，惡性腦膨出，血壓進行性下降，最低時30/15 mmHg，術(shù)中予以大量輸血。術(shù)后患者深度昏迷，格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分，予以抗休克、抗感染、脫水、營養(yǎng)等積極對癥治療，血壓生命體征漸平穩(wěn)，期間患者出現(xiàn)高鈉氯等電解質(zhì)紊亂，予以床邊血液透析4次，效果較好。

2 護理體會

2.1 急救護理 重型顱腦損傷急救的重點是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定［2]。(1)保持呼吸道通暢:重度顱腦損傷患者常伴有不同程度的意識障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能。其呼吸道分泌物不能有效排出，血性腦脊液、嘔吐物可引起誤吸，舌根后墜可引起呼吸道梗阻甚至窒息。所以要盡快掏出口腔和咽部的血塊及嘔吐物，置患者于側(cè)臥位，頭后仰托起下頜，必要時行氣管切開。(2)快速補液:顱腦損傷后腦血管破裂，易引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高易引起腦疝。早期護理中應(yīng)密切觀察患者瞳孔的變化，如雙側(cè)瞳孔不等大，提示可能發(fā)生腦疝，即行20%甘露醇250 ml靜脈滴注，20 min內(nèi)滴完。(3)積極做好術(shù)前準備:對于車禍引起的急性特重型閉合性顱腦損傷合并多發(fā)傷患者，可能需要急診手術(shù)治療，應(yīng)在短時間迅速做好一切術(shù)前準備，做好血常規(guī)、尿常規(guī)，肝功能、腎功能及血凝等相必的各項化驗，同時準備好足夠的血量，以備術(shù)中急用。

2.2 腦水腫及腦疝的預(yù)防 若患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，如:煩躁不安或意識障礙逐漸加重，面色蒼白血壓升高，呼吸、脈搏減慢，劇烈嘔吐等現(xiàn)象，應(yīng)及時報告醫(yī)生，迅速處理。使用持續(xù)醫(yī)用降濕機(冰毯)。此外，重型顱腦損傷患者躁動可使顱內(nèi)壓進一步增高，需要及時尋找引起患者躁動的原因，不盲目約束患者。

2.3 術(shù)后呼吸道護理 患者術(shù)后保持呼吸道通暢，使用振蕩排痰器，每2～4 h扣背排痰。因為患者處于昏迷狀態(tài)已經(jīng)作氣管切開，吸痰前后需加大氧流量，使用密閉式吸痰管吸痰時間每次不超過15～30 s，以免缺氧［3]。痰液黏稠者給予糜蛋白酶霧化吸入，2次/d。保持氣道濕潤，也可以生理鹽水2～3 ml氣管內(nèi)滴入。氣管切開后，每日定時消毒并更換敷料3/d。

2.4 二次出血的處理 如發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)后出現(xiàn)頭痛加重、心率加快、血壓增高、意識障礙逐漸加重等現(xiàn)象，考慮可能出現(xiàn)二次出血，應(yīng)及時向醫(yī)生報告，從而使患者及時得到有效治療。

2.5 血液透析護理 患者術(shù)后并發(fā)腎功能不全，行床旁血液透析，在進行床旁血液透析時選擇合適的血管通路是決定治療效能的重要因素。每日消毒導(dǎo)管周圍皮膚、更換敷料，觀察穿刺部位有無感染跡象，若導(dǎo)管不完全滑脫或感染，應(yīng)予以拔除。在進行血透期間應(yīng)密切觀察生命體征變化及是否有發(fā)冷、低血壓、肢體抽搐等不適，定時檢測血氣分析、血電解質(zhì)和血尿素氮、肌醉的變化，根據(jù)病情及時調(diào)整血流量、超濾量、抗凝劑量及置換液配方。

［1] 黃國兵，潘學(xué)武，曹盛生，等.顱腦損傷合并多發(fā)傷的預(yù)后影響因素分析及急診救治探討［J] .中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(8):819-822.

［2] 吳雪云.重型顱腦損傷急救中的護理［J] .中國誤診學(xué)雜志，2006，6(8):1569-1570.

［3] 楊斌，劉躍暉，王連元，等.嚴重顱腦損傷病人的護理［J] .醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23(2):284-285.