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        醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)況及改進(jìn)方式探討

        2014-04-01 16:58:36
        海軍醫(yī)學(xué)雜志 2014年4期
        關(guān)鍵詞:條碼病案病歷

        曾 婷

        隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅猛發(fā)展,醫(yī)院信息系統(tǒng)日趨龐大和完善,大中型醫(yī)院基本配備了HIS、LIS、EMR、PACS等信息系統(tǒng),并且實(shí)現(xiàn)了各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的交換與共享,尤其隨著電子病案系統(tǒng)的快速發(fā)展使得病案的書寫更加的規(guī)范和高效。但是,由于法律等方面原因的制約,電子病案在短期內(nèi)仍不能替代傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷,也就是說,在今后很長一段時(shí)間內(nèi)我們?nèi)詫⒚鎸堎|(zhì)病歷與電子病歷并存的局面。下面,就病案管理工作的現(xiàn)況、病案管理人員面臨的問題及信息化病案管理方式作一探討。

        1 病案管理工作現(xiàn)況

        1.1 貯存病案的歸檔設(shè)備 紙質(zhì)病歷貯存主要有開放式固定病案架和密集型移動病案架兩種方式。開放式固定病案架的優(yōu)點(diǎn)是適于貯存頻繁使用的病案,便于快速檢索和歸檔,缺點(diǎn)是對儲存空間的浪費(fèi)。密集型移動病案架的優(yōu)點(diǎn)是節(jié)省空間且有很好的防塵效果,缺點(diǎn)是因其密集查找病案需要移動架位,不利于迅速大量的查找或歸檔病案。目前,多數(shù)醫(yī)院可能是兩種方式共同存在[1]。

        1.2 病案庫狀況 病案庫房緊缺是大多數(shù)醫(yī)院面臨的主要問題,依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》中對住院病歷保存時(shí)間不少于30年的要求,住院病歷正處于無限擴(kuò)張狀態(tài),然而醫(yī)療用房卻相對恒定,所以該項(xiàng)矛盾會越來越凸顯,部分醫(yī)院已經(jīng)通過租借場地或委托公司托管部分病歷,雖然緩解了空間矛盾,但大大增加了調(diào)閱及存儲的成本。

        1.3 病案管理人員配備 據(jù)調(diào)查,目前上海市專門從事病例檔案管理的人員本身較少,如現(xiàn)在不少醫(yī)院都達(dá)不到每100張床位配備1名病案管理人員的標(biāo)準(zhǔn),而且病案管理人員多是從其他科室抽調(diào)過來的醫(yī)生、護(hù)士等,主要從事基本的整理工作,沒有時(shí)間和經(jīng)歷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識,從而造成病案管理人才隊(duì)伍薄弱的現(xiàn)狀。

        1.4 住院號分配 多數(shù)醫(yī)院采用每位患者分配唯一的住院號,但在病歷入庫保管時(shí)經(jīng)常會遇到一個(gè)問題,對于同一住院號的同一患者若干次住院病歷能否連續(xù)存放在同一物理地點(diǎn)。第一,為了防止同一住院患者數(shù)次住院病歷被物理分割存放,通常病歷架會預(yù)留少量的空間,但預(yù)留量多少很難預(yù)測,預(yù)留多了會造成存儲空間的浪費(fèi),這對庫房空間本身緊缺的現(xiàn)況無疑是雪上加霜,預(yù)留少了又會面臨病歷過于擁擠使新產(chǎn)生的多次住院病歷無法插入。第二,同一住院患者因各種原因(就診卡未帶、丟失等)持有二張或以上的就診卡,擁有不同的住院號,那么住院病歷入庫保存時(shí)也會被分隔,而且就是識別出同一住院患者有多個(gè)住院號需要進(jìn)行合并時(shí)也是相當(dāng)困難的。第三,同一住院患者相鄰2次住院時(shí)間間隔跨度比較大的情況,如果使用最初的住院號,本次住院病歷很有可能無法和前次住院病歷連續(xù)存放,例如,先前病歷被打包或者病歷架已滿無法插入等;如果重新分配住院號也就意味病歷被分別存放。

        2 病案管理面臨的問題

        2.1 基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)問題 主要表現(xiàn)在病案庫空間不足、存儲條件差、病案庫分散、設(shè)備陳舊等,這給病案管理者帶來的是查找和歸檔費(fèi)時(shí)費(fèi)力,效率低下,存儲條件不合格會導(dǎo)致病案的霉變、蟲蛀等現(xiàn)象,嚴(yán)重危害病案的安全性。

        2.2 人才隊(duì)伍建設(shè)問題 由于病案管理是一門交叉學(xué)科,需要有檔案管理、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等相關(guān)專業(yè)知識,目前全國開展該專業(yè)的大學(xué)寥寥無幾,這造就了大多數(shù)醫(yī)院病案管理人員主要由其他專業(yè)轉(zhuǎn)行而來,常見的主要有醫(yī)生、護(hù)士及計(jì)算機(jī)工程人員,但這些專業(yè)人員并不同時(shí)具備檔案管理或醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識,這給日常工作帶來很大困難,很多工作人員都是邊干邊學(xué),雖然在長期的工作實(shí)踐中積累了些知識,也總結(jié)了些經(jīng)驗(yàn),但缺乏系統(tǒng)的專業(yè)知識,很難保證病案質(zhì)量適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求,使得病案管理人員隊(duì)伍呈現(xiàn)專業(yè)素質(zhì)和管理技能參差不齊的現(xiàn)象。

        2.3 病案信息化管理滯后問題 隨著醫(yī)院信息化程度越來越高,現(xiàn)代醫(yī)院管理也逐步向信息化管理方面發(fā)展,但相對醫(yī)療系統(tǒng)模塊、財(cái)務(wù)系統(tǒng)模塊,病案管理系統(tǒng)還沒有建立或者還不完善。例如很多醫(yī)院病歷還停留在手工回收、檢索、借閱,不僅手續(xù)繁瑣,而且效率低下,誤差率高,不利于檔案的收集、整理和使用,給病案管理人員帶來工作困難。

        3 信息化病案管理系統(tǒng)

        目前部分醫(yī)院已經(jīng)開發(fā)使用了病案管理系統(tǒng),該系統(tǒng)主要包含病歷流通子系統(tǒng)、病案檢索子系統(tǒng)及統(tǒng)計(jì)查詢子系統(tǒng)。

        3.1 病歷流通子系統(tǒng) 包含病歷歸檔登記,入庫登記,病歷借閱及歸還登記子模塊,并且引入條碼技術(shù)[2]。為每一個(gè)住院患者的每一次住院病歷建立唯一的條碼,條碼隨紙質(zhì)病歷一起流通。日后有關(guān)病歷的借閱、歸還操作都依據(jù)條碼識別技術(shù)。

        3.2 病案檢索子系統(tǒng) 該系統(tǒng)的功能就是檢索病案,一種是檢索單個(gè)病案,另一種是檢索滿足某些條件的一類病案,從而為數(shù)據(jù)的進(jìn)一步挖掘利用打好基礎(chǔ)。

        3.3 統(tǒng)計(jì)查詢子系統(tǒng) 該系統(tǒng)不僅幫助統(tǒng)計(jì)員完成一些常規(guī)的統(tǒng)計(jì)工作,而且也能完成某些特殊要求的統(tǒng)計(jì)查詢,使統(tǒng)計(jì)員的工作重心能側(cè)重于分析而非計(jì)算。

        4 討論

        4.1 條碼技術(shù) 優(yōu)點(diǎn)在于利用HIS系統(tǒng)已有的信息從而把歸檔登記、借閱登記等耗時(shí)耗力的純手工工作借由計(jì)算機(jī)及條碼技術(shù)來完成,不僅提高了工作效率而且降低了人工出錯(cuò)的概率,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)病歷流通的信息化。

        4.2 檢索功能 通過計(jì)算機(jī)輸入若干相關(guān)條件,例如身份證號、住院時(shí)間、出生地等一些基本要素來檢索特定病歷,或是檢索某一類疾病、手術(shù)治療患者的集合等,這為數(shù)據(jù)的挖掘利用奠定了良好的基礎(chǔ)。

        4.3 統(tǒng)計(jì)功能 大多數(shù)醫(yī)院病案室不僅承擔(dān)病案保管職能,而且承擔(dān)完成一定的統(tǒng)計(jì)工作,如果沒有適用的軟件來幫助統(tǒng)計(jì)員完成隨時(shí)變更的統(tǒng)計(jì)表,那么統(tǒng)計(jì)工作很難有長足的進(jìn)步,所以靈活的統(tǒng)計(jì)查詢軟件是不可或缺的。

        [1] 劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊[M] .北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:21-22.

        [2] 徐曉蘭,周傳軍.談病案借閱管理中存在的問題與對策[J] .中國病案,2012,13(5):10-11.

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