曾 婷

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)日趨龐大和完善，大中型醫(yī)院基本配備了HIS、LIS、EMR、PACS等信息系統(tǒng)，并且實(shí)現(xiàn)了各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的交換與共享，尤其隨著電子病案系統(tǒng)的快速發(fā)展使得病案的書寫更加的規(guī)范和高效。但是，由于法律等方面原因的制約，電子病案在短期內(nèi)仍不能替代傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷，也就是說，在今后很長一段時(shí)間內(nèi)我們?nèi)詫⒚鎸堎|(zhì)病歷與電子病歷并存的局面。下面，就病案管理工作的現(xiàn)況、病案管理人員面臨的問題及信息化病案管理方式作一探討。

1 病案管理工作現(xiàn)況

1.1 貯存病案的歸檔設(shè)備 紙質(zhì)病歷貯存主要有開放式固定病案架和密集型移動病案架兩種方式。開放式固定病案架的優(yōu)點(diǎn)是適于貯存頻繁使用的病案，便于快速檢索和歸檔，缺點(diǎn)是對儲存空間的浪費(fèi)。密集型移動病案架的優(yōu)點(diǎn)是節(jié)省空間且有很好的防塵效果，缺點(diǎn)是因其密集查找病案需要移動架位，不利于迅速大量的查找或歸檔病案。目前，多數(shù)醫(yī)院可能是兩種方式共同存在［1]。

1.2 病案庫狀況 病案庫房緊缺是大多數(shù)醫(yī)院面臨的主要問題，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》中對住院病歷保存時(shí)間不少于30年的要求，住院病歷正處于無限擴(kuò)張狀態(tài)，然而醫(yī)療用房卻相對恒定，所以該項(xiàng)矛盾會越來越凸顯，部分醫(yī)院已經(jīng)通過租借場地或委托公司托管部分病歷，雖然緩解了空間矛盾，但大大增加了調(diào)閱及存儲的成本。

1.3 病案管理人員配備 據(jù)調(diào)查，目前上海市專門從事病例檔案管理的人員本身較少，如現(xiàn)在不少醫(yī)院都達(dá)不到每100張床位配備1名病案管理人員的標(biāo)準(zhǔn)，而且病案管理人員多是從其他科室抽調(diào)過來的醫(yī)生、護(hù)士等，主要從事基本的整理工作，沒有時(shí)間和經(jīng)歷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，從而造成病案管理人才隊(duì)伍薄弱的現(xiàn)狀。

1.4 住院號分配 多數(shù)醫(yī)院采用每位患者分配唯一的住院號，但在病歷入庫保管時(shí)經(jīng)常會遇到一個(gè)問題，對于同一住院號的同一患者若干次住院病歷能否連續(xù)存放在同一物理地點(diǎn)。第一，為了防止同一住院患者數(shù)次住院病歷被物理分割存放，通常病歷架會預(yù)留少量的空間，但預(yù)留量多少很難預(yù)測，預(yù)留多了會造成存儲空間的浪費(fèi)，這對庫房空間本身緊缺的現(xiàn)況無疑是雪上加霜，預(yù)留少了又會面臨病歷過于擁擠使新產(chǎn)生的多次住院病歷無法插入。第二，同一住院患者因各種原因(就診卡未帶、丟失等)持有二張或以上的就診卡，擁有不同的住院號，那么住院病歷入庫保存時(shí)也會被分隔，而且就是識別出同一住院患者有多個(gè)住院號需要進(jìn)行合并時(shí)也是相當(dāng)困難的。第三，同一住院患者相鄰2次住院時(shí)間間隔跨度比較大的情況，如果使用最初的住院號，本次住院病歷很有可能無法和前次住院病歷連續(xù)存放，例如，先前病歷被打包或者病歷架已滿無法插入等;如果重新分配住院號也就意味病歷被分別存放。

2 病案管理面臨的問題

2.1 基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)問題 主要表現(xiàn)在病案庫空間不足、存儲條件差、病案庫分散、設(shè)備陳舊等，這給病案管理者帶來的是查找和歸檔費(fèi)時(shí)費(fèi)力，效率低下，存儲條件不合格會導(dǎo)致病案的霉變、蟲蛀等現(xiàn)象，嚴(yán)重危害病案的安全性。

2.2 人才隊(duì)伍建設(shè)問題 由于病案管理是一門交叉學(xué)科，需要有檔案管理、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等相關(guān)專業(yè)知識，目前全國開展該專業(yè)的大學(xué)寥寥無幾，這造就了大多數(shù)醫(yī)院病案管理人員主要由其他專業(yè)轉(zhuǎn)行而來，常見的主要有醫(yī)生、護(hù)士及計(jì)算機(jī)工程人員，但這些專業(yè)人員并不同時(shí)具備檔案管理或醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，這給日常工作帶來很大困難，很多工作人員都是邊干邊學(xué)，雖然在長期的工作實(shí)踐中積累了些知識，也總結(jié)了些經(jīng)驗(yàn)，但缺乏系統(tǒng)的專業(yè)知識，很難保證病案質(zhì)量適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求，使得病案管理人員隊(duì)伍呈現(xiàn)專業(yè)素質(zhì)和管理技能參差不齊的現(xiàn)象。

2.3 病案信息化管理滯后問題 隨著醫(yī)院信息化程度越來越高，現(xiàn)代醫(yī)院管理也逐步向信息化管理方面發(fā)展，但相對醫(yī)療系統(tǒng)模塊、財(cái)務(wù)系統(tǒng)模塊，病案管理系統(tǒng)還沒有建立或者還不完善。例如很多醫(yī)院病歷還停留在手工回收、檢索、借閱，不僅手續(xù)繁瑣，而且效率低下，誤差率高，不利于檔案的收集、整理和使用，給病案管理人員帶來工作困難。

3 信息化病案管理系統(tǒng)

目前部分醫(yī)院已經(jīng)開發(fā)使用了病案管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)主要包含病歷流通子系統(tǒng)、病案檢索子系統(tǒng)及統(tǒng)計(jì)查詢子系統(tǒng)。

3.1 病歷流通子系統(tǒng) 包含病歷歸檔登記，入庫登記，病歷借閱及歸還登記子模塊，并且引入條碼技術(shù)［2]。為每一個(gè)住院患者的每一次住院病歷建立唯一的條碼，條碼隨紙質(zhì)病歷一起流通。日后有關(guān)病歷的借閱、歸還操作都依據(jù)條碼識別技術(shù)。

3.2 病案檢索子系統(tǒng) 該系統(tǒng)的功能就是檢索病案，一種是檢索單個(gè)病案，另一種是檢索滿足某些條件的一類病案，從而為數(shù)據(jù)的進(jìn)一步挖掘利用打好基礎(chǔ)。

3.3 統(tǒng)計(jì)查詢子系統(tǒng) 該系統(tǒng)不僅幫助統(tǒng)計(jì)員完成一些常規(guī)的統(tǒng)計(jì)工作，而且也能完成某些特殊要求的統(tǒng)計(jì)查詢，使統(tǒng)計(jì)員的工作重心能側(cè)重于分析而非計(jì)算。

4 討論

4.1 條碼技術(shù) 優(yōu)點(diǎn)在于利用HIS系統(tǒng)已有的信息從而把歸檔登記、借閱登記等耗時(shí)耗力的純手工工作借由計(jì)算機(jī)及條碼技術(shù)來完成，不僅提高了工作效率而且降低了人工出錯(cuò)的概率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)病歷流通的信息化。

4.2 檢索功能 通過計(jì)算機(jī)輸入若干相關(guān)條件，例如身份證號、住院時(shí)間、出生地等一些基本要素來檢索特定病歷，或是檢索某一類疾病、手術(shù)治療患者的集合等，這為數(shù)據(jù)的挖掘利用奠定了良好的基礎(chǔ)。

4.3 統(tǒng)計(jì)功能 大多數(shù)醫(yī)院病案室不僅承擔(dān)病案保管職能，而且承擔(dān)完成一定的統(tǒng)計(jì)工作，如果沒有適用的軟件來幫助統(tǒng)計(jì)員完成隨時(shí)變更的統(tǒng)計(jì)表，那么統(tǒng)計(jì)工作很難有長足的進(jìn)步，所以靈活的統(tǒng)計(jì)查詢軟件是不可或缺的。

［1] 劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊［M] .北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:21-22.

［2] 徐曉蘭，周傳軍.談病案借閱管理中存在的問題與對策［J] .中國病案，2012，13(5):10-11.