陳愛(ài)娟，楊 揚(yáng)，卓安山

醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)突出表現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)院服務(wù)等方面，病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量重要的折射點(diǎn)和組成部分，反映了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的管理和落實(shí)情況，既是常規(guī)醫(yī)療質(zhì)量控制點(diǎn)的難點(diǎn)，又是規(guī)范醫(yī)療行為的重要抓手。因此，軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)更多地體現(xiàn)了對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提升與改進(jìn)。如何加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)管，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做好參謀，保障醫(yī)療安全，是醫(yī)院質(zhì)量控制人員的重要職責(zé)，現(xiàn)將筆者的體會(huì)總結(jié)如下。

1 健全組織機(jī)構(gòu)、增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理意識(shí)是提高病案質(zhì)量的前提

1.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)部門(mén)重視 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)相關(guān)部門(mén)對(duì)病案管理的重視是提高病案質(zhì)量的前提。醫(yī)院在等級(jí)評(píng)審過(guò)程中進(jìn)一步明確并完善了醫(yī)療質(zhì)量管理三級(jí)架構(gòu)，院級(jí)層面為醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)和病案質(zhì)量委員會(huì)，機(jī)關(guān)層面為醫(yī)務(wù)處與質(zhì)量控制科，科室層面為科室質(zhì)量小組，明確規(guī)定科主任為第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)必須為質(zhì)控團(tuán)隊(duì)成員。3個(gè)層面共同參與醫(yī)療質(zhì)量管理各個(gè)環(huán)節(jié)的計(jì)劃、組織、監(jiān)督、協(xié)調(diào)工作，健全各項(xiàng)醫(yī)療管理制度并監(jiān)控各項(xiàng)制度的落實(shí)情況，將質(zhì)控重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量管理上，轉(zhuǎn)變以往質(zhì)控工作中的滯后性，將質(zhì)控關(guān)口前移，有的放矢地向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提出可行性強(qiáng)的改進(jìn)意見(jiàn)，監(jiān)督改進(jìn)的執(zhí)行情況，推動(dòng)醫(yī)院病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

1.2 提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí) 不斷對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量管理的教育，定期組織科室中層管理人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的培訓(xùn)，使全院人員認(rèn)識(shí)到醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存之本、發(fā)展之本，病案質(zhì)量又是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展的重點(diǎn)。

2 全員培訓(xùn)是提高病案質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)

筆者在長(zhǎng)期的管理工作中發(fā)現(xiàn)，缺乏必要的培訓(xùn)是阻礙病案質(zhì)量提高的關(guān)鍵因素之一。針對(duì)目前我院人員成分多元化，以及招聘人員資歷淺、流動(dòng)性大、結(jié)構(gòu)欠合理、基本功不夠扎實(shí)、實(shí)際工作能力有差異等情況，我院利用等級(jí)評(píng)審的契機(jī)，狠下決心，根據(jù)不同對(duì)象嚴(yán)肅、嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)做好多層次、規(guī)范化培訓(xùn)，內(nèi)容覆蓋醫(yī)院管理思路、質(zhì)量管理措施、核心制度落實(shí)、規(guī)章制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、法律法規(guī)及各種知情告知的意義、法律依據(jù)等。

2.1 醫(yī)師崗前培訓(xùn) 對(duì)每年新入科人員(新上崗醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、輪轉(zhuǎn)生、進(jìn)修生)集中進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括:(1)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，明確醫(yī)療文書(shū)應(yīng)記載的內(nèi)容及格式，要求病歷書(shū)寫(xiě)必須做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。(2)病案管理制度，重點(diǎn)要求規(guī)范修改病歷、病案排列順序整齊、化驗(yàn)單粘貼有序。(3)相關(guān)法律、法規(guī)及工作制度、職責(zé)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等。(4)醫(yī)院工作制度、工作人員職責(zé)。避免病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)不遵守法律、法規(guī)造成過(guò)失而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2.2 住院醫(yī)師培訓(xùn) 針對(duì)住院醫(yī)生經(jīng)過(guò)系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)和要求基本熟悉，專業(yè)相對(duì)固定，和患者接觸密切的職業(yè)特點(diǎn)，將培訓(xùn)重點(diǎn)放在病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量上，培訓(xùn)重點(diǎn):(1)請(qǐng)各學(xué)科帶頭人講解本學(xué)科最新最前沿知識(shí)，培訓(xùn)其將書(shū)本知識(shí)與患者實(shí)際情況相結(jié)合，提高自身綜合分析、判斷的能力。(2)醫(yī)患溝通技巧。作為科室的一線醫(yī)師，如何與患者有效溝通，贏得其信任，對(duì)實(shí)施治療、避免醫(yī)患糾紛非常重要，因此需要臨床醫(yī)師在與患者溝通時(shí)注意技巧、內(nèi)容、語(yǔ)氣、談話時(shí)機(jī)的掌握及表達(dá)方式。(3)職業(yè)道德、法律觀念培訓(xùn)［1]。聘請(qǐng)從事醫(yī)療糾紛的法律工作人員講解病案與法律法規(guī)的相關(guān)知識(shí)，將專業(yè)法律法規(guī)知識(shí)與臨床醫(yī)療糾紛案例相結(jié)合進(jìn)行講解，使醫(yī)師能更加明確自身的責(zé)任與義務(wù)，在臨床工作中思路更加清晰，病案書(shū)寫(xiě)內(nèi)容內(nèi)涵更加明確，避免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。

2.3 科室質(zhì)控團(tuán)隊(duì)培訓(xùn) 科室一級(jí)質(zhì)控是質(zhì)控管理的關(guān)鍵，科室質(zhì)控員是管理團(tuán)隊(duì)的中堅(jiān)力量，主要擔(dān)負(fù)本科室病案書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)控，是病案質(zhì)量的關(guān)鍵，提高其質(zhì)控意識(shí)、質(zhì)控方法、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)非常重要。(1)通過(guò)定期召開(kāi)醫(yī)院質(zhì)控員會(huì)議，學(xué)習(xí)軍地衛(wèi)生主管部門(mén)和醫(yī)院相關(guān)文件的主要精神、醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)知識(shí)、醫(yī)院質(zhì)控的內(nèi)容方法和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院監(jiān)控病案存在的問(wèn)題進(jìn)行講解、分析、交流，找出問(wèn)題的癥結(jié)所在。(2)鼓勵(lì)支持質(zhì)控醫(yī)生外出參加培訓(xùn)、參觀、學(xué)習(xí)，了解學(xué)科及專業(yè)的前沿知識(shí)，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，保證病案質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量。(3)科主任是科室質(zhì)控管理的第一責(zé)任人，作為學(xué)科帶頭人，其自身的素質(zhì)、能力對(duì)提高科室質(zhì)控質(zhì)量的作用舉足輕重。通過(guò)科主任管理讓科室工作人員充分發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，按照診療規(guī)范行醫(yī)，使學(xué)科具備長(zhǎng)久發(fā)展的實(shí)力。通過(guò)進(jìn)修、外出培訓(xùn)等，不斷加強(qiáng)科主任對(duì)本學(xué)科、專業(yè)最新發(fā)展動(dòng)態(tài)的了解，補(bǔ)充其醫(yī)務(wù)管理方面的新知識(shí)，不斷提升其醫(yī)療質(zhì)量管理的能力與水平。

3 病案質(zhì)量全程監(jiān)控是提高醫(yī)療質(zhì)量重要保證

3.1 強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督，做好重點(diǎn)干預(yù) 病案記錄了患者在院治療的整個(gè)過(guò)程，在病案形成過(guò)程中，有針對(duì)性地對(duì)重點(diǎn)人員、重點(diǎn)患者及重點(diǎn)部分進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，對(duì)提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量往往能起到事半功倍的作用。(1)重點(diǎn)人員，即住院醫(yī)生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生，他們是書(shū)寫(xiě)病歷的主力，其病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療核心制度能否落實(shí)到位。質(zhì)控人員主要通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，檢查其病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限、內(nèi)涵質(zhì)量、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、各種討論記錄是否翔實(shí)，告知制度落實(shí)是否及時(shí)到位，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提醒反饋、限時(shí)整改、追蹤復(fù)查。(2)重點(diǎn)患者，即新入院、危重、輸血、大手術(shù)及術(shù)后的患者，要重點(diǎn)監(jiān)控這部分患者的病案質(zhì)量，如檢查搶救記錄是否規(guī)范、診斷治療是否正確、診療計(jì)劃是否合理、有無(wú)存在安全隱患等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生溝通，防患于未然。(3)重點(diǎn)部分，即病歷書(shū)寫(xiě)中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重點(diǎn)檢查患者的基本信息，保證填寫(xiě)準(zhǔn)確，對(duì)患者可以復(fù)印的病歷部分如入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄等重點(diǎn)關(guān)注，防止因此產(chǎn)生醫(yī)療糾紛［2]。

3.2 強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)控，進(jìn)行有效干預(yù) 為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中的不安全因素，筆者把質(zhì)量檢查重點(diǎn)關(guān)口前移，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控、各類醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療環(huán)節(jié)中的缺陷，質(zhì)控人員實(shí)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或電話提醒臨床醫(yī)生糾正，把問(wèn)題消滅在萌芽之中。(1)時(shí)效干預(yù)。按病歷書(shū)寫(xiě)要求的時(shí)效進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，督促醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)，準(zhǔn)確記錄病情，防止拖延或因書(shū)寫(xiě)不及時(shí)而降低病歷的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，對(duì)保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利、預(yù)防醫(yī)療糾紛具有重要意義。(2)內(nèi)涵干預(yù)。在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限監(jiān)控的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管控，從模塊式管理變?yōu)闀?shū)寫(xiě)內(nèi)涵管理，包括住院指征掌握、診斷治療是否規(guī)范，三級(jí)查房是否到位，手術(shù)病例術(shù)前術(shù)后安全管理，術(shù)后抗生素合理應(yīng)用等。重點(diǎn)關(guān)注圍手術(shù)期、危重(死亡)、疑難、輸血、化療、有創(chuàng)操作的病歷檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提醒更正。為防止無(wú)效干預(yù)，在對(duì)存在的缺陷提示后繼續(xù)跟蹤檢查，確保將信息和整改要求直接反饋給當(dāng)事人，使病案書(shū)寫(xiě)缺陷在源頭得到高效、及時(shí)改正［3]。此外，定期組織專家組對(duì)科室病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行集中檢查，對(duì)比較集中、突出的問(wèn)題進(jìn)行全院講評(píng)并公示，評(píng)出優(yōu)秀病歷，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，保障我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷提高。(3)末位持續(xù)整改。對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量差的科室和醫(yī)生，對(duì)醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量影響比較大的，質(zhì)控人員對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)，督促其重點(diǎn)整改，除采取經(jīng)濟(jì)處罰、誡勉談話外，還采用連續(xù)網(wǎng)上督查、請(qǐng)其到質(zhì)控科短期專項(xiàng)培訓(xùn)，并進(jìn)行連續(xù)數(shù)月的持續(xù)檢查，直至其書(shū)寫(xiě)質(zhì)量合格。

4 發(fā)揮經(jīng)濟(jì)手段在病案質(zhì)量管理中的作用

醫(yī)院每季度組織專家對(duì)各科歸檔病案進(jìn)行抽查評(píng)分，評(píng)出優(yōu)秀病歷并進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病案存在嚴(yán)重缺陷或缺陷較多的科室和相關(guān)人員進(jìn)行全院通報(bào)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰，與績(jī)效考評(píng)掛鉤，做到獎(jiǎng)罰分明、責(zé)任到人。對(duì)上、下半年質(zhì)控檢查中均被評(píng)為優(yōu)秀病歷的加大獎(jiǎng)勵(lì)力度，對(duì)檢查較差并給醫(yī)院造成不良影響的則加大處罰力度?？剖耀@得優(yōu)秀病案的人數(shù)和次數(shù)列入科室年終考評(píng)，并作為科主任工作能力、工作業(yè)績(jī)考核的參考。

總之，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的關(guān)鍵。只有不斷加強(qiáng)管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)相互結(jié)合的質(zhì)量保障體系;通過(guò)全面培訓(xùn)提升醫(yī)生整體素質(zhì)，增強(qiáng)其法制觀念和履職盡責(zé)意識(shí);在病案形成過(guò)程中進(jìn)行重點(diǎn)、實(shí)時(shí)、有效干預(yù)，嚴(yán)格控制病案缺陷的發(fā)生，減少或避免醫(yī)療隱患的出現(xiàn);有效發(fā)揮經(jīng)濟(jì)手段在病案質(zhì)量管理中的作用，才能有效促進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵質(zhì)量的大幅度提高，繼而推動(dòng)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全面提升，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

［1] 倫施斯，張揚(yáng)，吳偉，等.住院醫(yī)師正規(guī)化培訓(xùn)改革效果評(píng)價(jià)［J] .醫(yī)學(xué)教育探索，2009，2(8):124-127.

［2] 續(xù)紅梅，常春林，馮增利，等.病歷質(zhì)量控制重點(diǎn)環(huán)節(jié)分析［J] .解放軍醫(yī)院管理，2008，15(4):333-334.

［3] 鄭琳，楊翔宇，劉克新，等.電子病案實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用與體會(huì)［J] .中國(guó)病案，2011，12(5):32-33.