常學(xué)宏，羅泰來，牛 振，李 檬

醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練已成為當(dāng)今國際流行的醫(yī)學(xué)教育模式之一。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生教育體系的不斷完善，醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練將成為未來我國醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。急救醫(yī)學(xué)教育是應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬教育較早和較多的領(lǐng)域之一。美國心臟學(xué)會(american heart association，AHA)是世界上最早開展急救模擬訓(xùn)練的機(jī)構(gòu)之一，具有極其豐富的急救相關(guān)模擬訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)，其采取的訓(xùn)練模式對我國開展相關(guān)訓(xùn)練具有較好的借鑒和啟示價值。

1 美國心臟學(xué)會急救模擬訓(xùn)練基本情況

美國心臟學(xué)會是一個復(fù)蘇理論、培訓(xùn)和教育的權(quán)威機(jī)構(gòu)，開發(fā)和提供高質(zhì)量、高效率的CPR、AED和急救培訓(xùn)課程，為社會各機(jī)構(gòu)提供專業(yè)的培訓(xùn)計劃，以提高心臟驟?；颊叩纳媛?。美國心臟學(xué)會總部專設(shè)心血管急救項目(ECC)來實(shí)施培訓(xùn)，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員、病人家屬、第一目擊者和普通民眾怎樣對急性心血管病發(fā)作的情況做出正確反應(yīng)，并對培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)提供指導(dǎo)和支持，在降低由于心血管疾病及中風(fēng)導(dǎo)致的死亡的領(lǐng)域方面一直占據(jù)著絕對的領(lǐng)導(dǎo)地位。心血管急救項目組還負(fù)責(zé)制定心肺復(fù)蘇(CPR)和心血管急救的國際標(biāo)準(zhǔn)指南，是美國最引人注目的非盈利性機(jī)構(gòu)。美國心臟學(xué)會到目前為止已培訓(xùn)了約7000萬“第一目擊者”［1]。

2 美國心臟學(xué)會心血管生命支持模擬訓(xùn)練情況

2.1 課程介紹 美國AHA針對醫(yī)務(wù)人員的急救培訓(xùn)課程主要為健康從業(yè)人員基礎(chǔ)生命支持課程(BLS)和高級心血管生命支持課程(ACLS)。BLS是為醫(yī)務(wù)人員設(shè)計，他們面對心臟驟停時的正確反應(yīng)對病人的愈后非常重要，此課程讓醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備好識別多種致命的緊急情況并能以安全、及時且高效的方式提供心肺復(fù)蘇(CPR)、使用自動體外除顫器(AED)和解除窒息。主要內(nèi)容有:2010美國心臟學(xué)會心血管急救指南更新的關(guān)鍵點(diǎn);高質(zhì)量CPR的關(guān)鍵概念;美國心臟學(xué)會生命鏈;單人成人/兒童/嬰兒CPR和AED;雙人成人/兒童/嬰兒CPR和AED;成人/兒童/嬰兒施救技術(shù)的不同;成人/兒童/嬰兒氣囊面罩呼吸技術(shù);成人/兒童/嬰兒梗塞處理;高級氣道的CPR等。

ACLS是專門為在重點(diǎn)科室參與復(fù)蘇的醫(yī)務(wù)人員設(shè)計的。此課程的設(shè)計目標(biāo)是提高醫(yī)務(wù)人員復(fù)蘇時的技巧，主要內(nèi)容有:高級心血管生命支持課程更新的關(guān)鍵點(diǎn)，反映2010美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南;基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，包括有效胸外按壓，使用口袋面罩裝置和使用AED;識別并早期管理呼吸和心搏驟停;識別并早期管理臨近驟停狀態(tài)如心動過緩;氣道管理;藥物使用;管理嚴(yán)重的冠性動脈綜合征和中風(fēng);復(fù)蘇團(tuán)隊的有效溝通;有效的復(fù)蘇團(tuán)隊互動等。

2.2 訓(xùn)練模式 美國AHA急救模擬訓(xùn)練課程均采用觀看視頻、分組訓(xùn)練、教員指導(dǎo)糾正的模式進(jìn)行。健康從業(yè)人員基礎(chǔ)生命支持課程(BLS)培訓(xùn)課程中，學(xué)員先進(jìn)行分組，觀看教學(xué)視頻，然后以組為單位跟隨教學(xué)視頻進(jìn)行模擬訓(xùn)練，教員對分管組員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，糾正錯誤。BLS課程的師生比例是1∶6，模型和學(xué)員的比例是1∶3，每班級人數(shù)建議不超過24人。高級心血管生命支持課程(ACLS)培訓(xùn)課程中，也是先對學(xué)員分組，6人為一組。組內(nèi)學(xué)員分別扮演搶救組各成員，并根據(jù)學(xué)習(xí)視頻，進(jìn)行現(xiàn)場搶救訓(xùn)練，教員現(xiàn)場給出“患者”各種生理指標(biāo)，并對學(xué)員操作進(jìn)行指導(dǎo)和糾正。一輪訓(xùn)練結(jié)束后，學(xué)員角色輪換，開始下一輪訓(xùn)練，直至所有學(xué)員扮演完所有搶救組角色。ACLS課程的師生比例是1∶6，模型和學(xué)員的比例是1∶6，每班級人數(shù)建議不超過12人。這幾組數(shù)據(jù)充分保證了學(xué)員的時間和導(dǎo)師和學(xué)員間的互動。

2.3 質(zhì)量控制 美國AHA對培訓(xùn)課程質(zhì)量控制非常重視，為達(dá)到質(zhì)控目標(biāo)，AHA采用統(tǒng)一授課視頻、統(tǒng)一操作和理論考核以及統(tǒng)一教員培訓(xùn)的方式進(jìn)行。美國AHA制作統(tǒng)一的訓(xùn)練視頻，所有訓(xùn)練內(nèi)容均按照訓(xùn)練視頻內(nèi)容進(jìn)行;AHA還對每位授課教員進(jìn)行培訓(xùn)，確保授課方式和質(zhì)量的一致性。最后對所有學(xué)員進(jìn)行嚴(yán)格的考核?？己朔止P試考核與實(shí)操考核。筆試考核有課前筆試卷和課后筆試卷。課前卷是在學(xué)員上課前進(jìn)行，以判斷學(xué)員基礎(chǔ)知識掌握情況。課程訓(xùn)練后進(jìn)行課后卷考核，考核不合格人員不予結(jié)業(yè)。AHA還針對訓(xùn)練中內(nèi)容進(jìn)行實(shí)操考核，由帶教教員針對學(xué)員操作的每一個關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行打分，打分不及格者，不予結(jié)業(yè)。

3 啟示與思考

3.1 模擬訓(xùn)練是急救培訓(xùn)的重要訓(xùn)練方式 心臟呼吸驟停是很常見的臨床急癥，能否及時、正確地進(jìn)行急救復(fù)蘇對病人來說至關(guān)重要。醫(yī)生在急救過程中擔(dān)負(fù)重任，這除了需要他們具有急診醫(yī)學(xué)知識并熟練掌握各項急診搶救技能外，更要他們具備敏銳的觀察判斷力、當(dāng)機(jī)立斷的應(yīng)急能力和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)［2]。如何培養(yǎng)這些能力，是醫(yī)療培訓(xùn)面臨的難題之一。傳統(tǒng)的急救培訓(xùn)模式通常以學(xué)術(shù)講座、研討班、講習(xí)班、學(xué)習(xí)班面授理論知識為主，受訓(xùn)者得不到親自實(shí)踐的感知。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，對培訓(xùn)提出更高水平的要求，接受培訓(xùn)者不僅需要知識更新，更需要知識轉(zhuǎn)化，完成由“知”到“做”臨床操作能力的轉(zhuǎn)變過程。

急診急救技術(shù)不可能利用臨床真實(shí)病例進(jìn)行訓(xùn)練，在這種情況下，借助模擬人的模擬教學(xué)就成為了重要的替代手段。采用模擬訓(xùn)練的方式，不僅可以鞏固提高學(xué)習(xí)者掌握急救技能的水平，還可以明顯減少醫(yī)生在急重癥病人搶救過程中出現(xiàn)人為錯誤的幾率。美國AHA的急救模擬訓(xùn)練，根據(jù)臨床真實(shí)病例，隨機(jī)分組，在訓(xùn)練中充分體現(xiàn)合理的分工和醫(yī)護(hù)配合;通過真實(shí)的設(shè)備進(jìn)行判斷、采取搶救治療措施等綜合演練，使培訓(xùn)具有真實(shí)感和趣味性，從而達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)，完成由理論知識到實(shí)際操作的知識轉(zhuǎn)化過程，訓(xùn)練學(xué)員的臨床思維能力、操作能力、指揮能力、協(xié)同能力、配合交流能力。

3.2 團(tuán)隊式訓(xùn)練能加強(qiáng)技術(shù)與非技術(shù)能力訓(xùn)練 臨床危重癥搶救不是由一個人，而是由一組醫(yī)護(hù)人員共同完成，尤其是心肺復(fù)蘇中的高級生命支持。在模擬教學(xué)中小組或團(tuán)隊式的訓(xùn)練是非常有效的［3-4]。美國AHA的急救模擬訓(xùn)練以小組為單位進(jìn)行，充分模擬真實(shí)臨床情景，相對于臨床思維和操作技術(shù)，指揮能力和協(xié)同、配合能力［5]以及訓(xùn)練中的信息傳遞、交流屬于非技術(shù)性能力，在訓(xùn)練中也得到了鍛煉和提高。這些非技術(shù)因素往往是救治成功或失敗的關(guān)鍵，在不熟練的小組訓(xùn)練中，也常?？梢钥吹脚浜稀⒔涣?、信息傳遞等錯誤。

團(tuán)隊式的訓(xùn)練通過設(shè)置模擬環(huán)境的場景，扮演不同的角色，使學(xué)生身臨其境，能設(shè)身處地體驗(yàn)角色的情感，進(jìn)而引導(dǎo)其思考并實(shí)踐如何應(yīng)用溝通技巧選擇緩和的、通俗易懂的語言和人交流;如何體現(xiàn)對病人的關(guān)愛與尊重等，使學(xué)生在感性認(rèn)識的基礎(chǔ)上增加了理性認(rèn)識，在模擬真實(shí)的環(huán)境中得到了語言和溝通能力的提高，強(qiáng)化了學(xué)生的整體理念，促進(jìn)其技能水平的提高。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練課程，確保培訓(xùn)質(zhì)量 美國AHA推廣急救培訓(xùn)課程，非常重視課程的質(zhì)量控制。為此，其采用了標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練課程，所有的AHA培訓(xùn)機(jī)構(gòu)均使用標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練器材、訓(xùn)練視頻、訓(xùn)練程序、考核評價體系以及導(dǎo)師訓(xùn)練課程等。標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練程序與內(nèi)容確保了訓(xùn)練效果的一致性，使訓(xùn)練的質(zhì)量控制得以實(shí)現(xiàn)。

3.4 模擬訓(xùn)練能加強(qiáng)訓(xùn)練對象的主體性，激發(fā)學(xué)生興趣模擬訓(xùn)練改變了以老師為主體的傳統(tǒng)訓(xùn)練方式，改為以學(xué)生為訓(xùn)練主體，培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)能力。通過模擬的場景，充分挖掘每個學(xué)員的潛力，調(diào)動學(xué)員的興趣和學(xué)習(xí)的積極性，調(diào)動每個學(xué)員的主觀能動性和參與性，將知識學(xué)習(xí)和技能訓(xùn)練結(jié)合起來，通過角色的扮演模擬，使學(xué)員體驗(yàn)到不同角色的特點(diǎn)，形成一種積極向上、令人興奮的情景。改變了傳統(tǒng)重知識、輕能力，重知識記憶，輕問題解決的狀況。模擬訓(xùn)練增強(qiáng)了學(xué)生參與意識，鍛煉了學(xué)生實(shí)際操作能力，養(yǎng)成了科學(xué)思維方法，練就扎實(shí)基本功。

4 結(jié)語

美國AHA急救培訓(xùn)課程以其模擬訓(xùn)練的方式，使用標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練課程和考核體系，完成了大量的培訓(xùn)工作，使美國民眾的急救知識普及率和搶救水平均有較大的提高。其訓(xùn)練理念、訓(xùn)練模式和訓(xùn)練內(nèi)容對我國急救訓(xùn)練開展具有較好的啟示作用。

［1] 殷欣，李文濤.國內(nèi)外公眾急救知識普及現(xiàn)狀比較［J] .醫(yī)學(xué)與社會，2009，22(8):42-43.

［2] 孫長怡，秦儉，王征，等.生理驅(qū)動高仿真模擬培訓(xùn)技術(shù)在國內(nèi)急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用初探［J] .中國醫(yī)院，2007，11(5):74-76.

［3] 孫長怡，秦儉，陳宏.生理驅(qū)動高仿真模擬培訓(xùn)技術(shù)在國內(nèi)急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用初探［J] .中國急救醫(yī)學(xué)雜志，2005，25(9):682-683.

［4] 鮑銀月，賈建國，樊潔，等.從模擬醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐看繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向［J] .中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(9):644-645.

［5] 于春水，楊小平，李坤成.談醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)［J] .中華醫(yī)院管理雜志，2007，23:336-338.