史厚霞

超低出生體重兒(extremely low birth weight infant，ELBWI)指出生體重不滿1000 g的新生兒[1]。由于出生體重、胎齡極小，宮內(nèi)儲(chǔ)備不足，各器官功能發(fā)育極不成熟，生命體征極不穩(wěn)定，臨床上死亡率很高。近年來(lái)隨著我國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒救護(hù)技術(shù)的發(fā)展，ELBWI成活率有了明顯的提高。為了不斷提高救護(hù)水平，現(xiàn)將我院2008年1月～2012年12月間收治的27例ELBWI的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組ELBWI患兒27例，男12例，女15例。單胎21例，雙胎6例。胎齡≤26周的患兒5例，27～28周10例，29～30周7例，31～32周5例。出生體重≤750 g患兒1例，751～800 g4例，801～900 g 10例，901～1000 g12例。

2 護(hù)理

2.1 注意保暖，維持正常體溫 ELBWI體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，加之體表面積相對(duì)較大，不顯性失水增加，體溫易受外界環(huán)境影響。保持室溫在24～26℃，濕度55%～65%。一旦患兒分娩出，立即置于預(yù)熱遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)復(fù)溫，并用無(wú)菌柔軟的毛巾吸干體表水分，輻射臺(tái)上覆蓋保鮮膜，以減少因蒸發(fā)所致熱量的散失。隨后轉(zhuǎn)入NICU已預(yù)熱的暖箱中。我們使用YP－2000和YP－970雙層保溫暖箱，該暖箱不僅可以調(diào)節(jié)溫度還可根據(jù)患兒的出生體重、孕周及日齡調(diào)節(jié)適宜的濕度。一般初設(shè)置35.5℃、濕度90%，剛?cè)胂鋾r(shí)，1～2 h監(jiān)測(cè)1次體溫，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)暖箱的溫度，待皮膚溫度維持在36.5～37℃之間時(shí)，改為4 h測(cè)量1次。以后隨著日齡的增加而逐漸降低濕度。每次調(diào)節(jié)溫濕度均有記錄并嚴(yán)格交接班。

2.2 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理管理 由于ELBWI呼吸中樞發(fā)育不成熟以及缺乏肺泡表面活性物質(zhì)，極易發(fā)生頻發(fā)呼吸暫停及呼吸窘迫綜合征，因此，呼吸道管理的重點(diǎn)是控制頻發(fā)呼吸暫停。用無(wú)菌柔軟的小毛巾墊于肩胛下，使其抬高2～3 cm，頸部仰伸，呈“鼻吸氣”位，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔分泌物[2]。實(shí)行專(zhuān)人護(hù)理，24 h心電監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)患兒呼吸變慢或氧飽和度數(shù)值呈下降趨勢(shì)，立即予拍足底、托背等刺激促使其恢復(fù)自主呼吸。如無(wú)呼吸窘迫、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)(SpO2)超過(guò)88%，則無(wú)需用氧;有呼吸窘迫和(或)SpO2低于88%者，則需給氧。選擇用氧方式包括暖箱內(nèi)吸氧、面罩吸氧、頭罩吸氧、鼻塞持續(xù)正壓輔助通氣、機(jī)械通氣等。吸氧時(shí)SpO2維持在88%～95%或動(dòng)脈氧分壓60～90 mmHg，以避免早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。有呼吸暫停超過(guò)15 s者，除刺激足底、托背和吸氧外，還要遵醫(yī)囑給予氨茶堿靜滴興奮呼吸。對(duì)于胎齡不足28周，有用藥指征者，盡早予豬肺磷脂注射液氣管內(nèi)注入替代肺表面活性物質(zhì)治療或營(yíng)救性治療。護(hù)士配合醫(yī)師做好氣管內(nèi)給藥，首先將豬肺磷脂注射液放在輻射臺(tái)上慢慢復(fù)溫，然后為患兒清理呼吸道分泌物，抽取藥物時(shí)確保劑量準(zhǔn)確，注入氣管時(shí)必須快速推入，立即連接復(fù)蘇囊加壓通氣1min，使藥物均勻擴(kuò)散，以達(dá)到良好的治療效果。用藥后6 h內(nèi)禁止吸痰，盡量避免翻身。

2.3 微量喂養(yǎng)護(hù)理 對(duì)病情穩(wěn)定者提倡盡早開(kāi)始微量喂養(yǎng)，因?yàn)槲⒘课桂B(yǎng)對(duì)腸道的刺激能促進(jìn)胃腸激素的分泌，加速腸黏膜生長(zhǎng)和膽汁分泌，促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟，尤其是母乳喂養(yǎng)更可以減少壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。一般選擇經(jīng)口管飼，管飼前給予安慰奶嘴進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的練習(xí)，起始奶量0.5～1 ml/次，間隔時(shí)間為2～6 h，。喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)先回抽確認(rèn)胃管在胃里，然后將注射器拔出活塞，倒入所需奶量，借助自然重力作用緩慢地流入胃內(nèi)。喂奶后30min采取頭部抬高20°～30°右側(cè)半臥位，保持頭背在一條直線。對(duì)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受者如胃潴留量超過(guò)喂養(yǎng)量的1/3、嘔吐、腹脹等應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師，給予減量或禁食，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以多潘立酮混懸液或者小劑量的紅霉素口服治療。

2.4 胃腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 ELBWI需實(shí)施全部或部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)，一般第2天開(kāi)始補(bǔ)充6%的小兒復(fù)方氨基酸，起始量0.5～1 g/(kg·d)，每天增加0.5 g/kg，最大用量不超過(guò)3 g/(kg·d);第3～4天可開(kāi)始添加20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳，起始量0.5 g/(kg·d)，每天增加量亦為0.5 g/kg，最大量為3 g/(kg·d);1 周內(nèi)補(bǔ)充水溶性維生素，1周后補(bǔ)充脂溶性維生素。因ELBWI的外周靜脈不能耐受高濃度的靜脈營(yíng)養(yǎng)，故應(yīng)盡早采用經(jīng)外周中心靜脈置管。本組患兒均進(jìn)行了PICC置管。有效避免因反復(fù)穿刺給患兒造成的痛苦，保證靜脈營(yíng)養(yǎng)液的順利輸入。

2.5 預(yù)防感染 由于ELBWI皮膚黏膜屏障功能差，免疫力極其低下，容易引起感染。因此，最好安置患兒于獨(dú)立的監(jiān)護(hù)病房，有利于消毒隔離;嚴(yán)格控制醫(yī)護(hù)人員出入，進(jìn)入病房前應(yīng)按六步洗手法認(rèn)真洗手，穿隔離衣，戴口罩。選擇責(zé)任心強(qiáng)、有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，實(shí)行24 h專(zhuān)人護(hù)理，各項(xiàng)治療護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，嚴(yán)格無(wú)菌操作。每日加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、眼部護(hù)理、臍部護(hù)理及臀部護(hù)理等。接觸患兒的衣服、床單、毛巾等均需高壓消毒，醫(yī)療設(shè)備專(zhuān)人專(zhuān)用，每天用含有效氯250 mg/L的消毒液擦拭物體表面。病室內(nèi)用循環(huán)紫外線消毒機(jī)程控進(jìn)行空氣消毒，注意保持空氣新鮮，每日上、下午各開(kāi)窗通風(fēng)30min。每日更換暖箱內(nèi)的無(wú)菌蒸餾水及清潔暖箱，每周徹底消毒暖箱。

2.6 嚴(yán)密觀察病情變化 警惕并發(fā)癥發(fā)生征兆，注意細(xì)心觀察患兒膚色、哭聲、呼吸、肌張力，有無(wú)嘔吐、腹脹等情況，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，盡早采取措施，可有效防止或減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.7 發(fā)展性照顧

2.7.1 開(kāi)展鳥(niǎo)巢式護(hù)理 采用消毒的柔軟布類(lèi)或浴巾環(huán)繞患兒身體周?chē)?，形同鳥(niǎo)巢，模擬宮內(nèi)環(huán)境，使患兒有安全感。

2.7.2 減少聲光刺激 日常工作中做到“四輕”，即走路輕、說(shuō)話輕、關(guān)門(mén)輕、操作輕;在監(jiān)護(hù)條件下，暖箱外遮蓋布罩或毛毯，以減少光的刺激。有報(bào)道NICU的報(bào)警聲可對(duì)早產(chǎn)兒的聽(tīng)力造成一定影響[3]。因此，對(duì)于監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、呼吸機(jī)的報(bào)警聲應(yīng)盡快消除，并給予相應(yīng)處理。

2.7.3 保持舒適體位及撫觸 仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位交替，多采用俯臥位。撫觸已被證實(shí)能促進(jìn)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育、減弱應(yīng)急反應(yīng)、增強(qiáng)免疫應(yīng)答[4]。對(duì)體重≥1500 g、病情穩(wěn)定的ELBWI每日給予撫觸。護(hù)士雙手涂擦潤(rùn)膚油后溫柔的按摩患兒皮膚，增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)體重的增加，有利于日后社會(huì)行為發(fā)展。

2.8 健康教育及出院后隨訪 利用探視時(shí)間多與患兒父母溝通，鼓勵(lì)父母與孩子交流。接近出院時(shí)，消毒單人房間實(shí)行母嬰同室，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)母親及家人護(hù)理技術(shù)，如測(cè)量體溫、精心喂養(yǎng)、病情觀察、皮膚護(hù)理和撫觸等，待母親及家人基本掌握護(hù)理技巧后根據(jù)醫(yī)囑予以出院。注意出院后高危兒門(mén)診和早教門(mén)診定期隨訪。

3 結(jié)果

27例ELBWI患兒治愈12例，好轉(zhuǎn)5例，死亡4例，自動(dòng)出院6例，治愈率44.44%。治愈患兒住院時(shí)間為55～102 d，出院標(biāo)準(zhǔn)是在常溫下體溫正常，無(wú)需吸氧，總奶量達(dá)150 ml/kg以上，體重超過(guò)2.2 kg。好轉(zhuǎn)患兒生命體征尚穩(wěn)定，無(wú)需吸氧或需間歇性鼻導(dǎo)管吸氧，總奶量不足150 m l/kg，體重在2～2.2 kg。死亡病例1例為先天性心臟復(fù)雜畸形，其余均因呼吸、消化功能障礙合并嚴(yán)重感染，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡。自動(dòng)出院患兒出院時(shí)生命體征不穩(wěn)定，奶量未達(dá)120 ml/kg，體重不足2 kg，出院后隨訪有4例死亡。

4 小結(jié)

ELBWI因各器官系統(tǒng)發(fā)育極不成熟，難以適應(yīng)宮外環(huán)境，易引起一系列病理生理變化，而發(fā)生多種多樣的并發(fā)癥，病死率高[5]。器官形態(tài)和功能發(fā)育不成熟表現(xiàn)最突出部位在肺部，ELBWI由于肺泡Ⅱ型細(xì)胞發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)生成障礙，往往合并肺透明膜病，是引起死亡的主要原因之一。因此，在出生之前給予母親地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟，生后給予及時(shí)的復(fù)蘇和復(fù)溫，盡早使用肺表面活性物質(zhì)是治療成功的前提和關(guān)鍵。

規(guī)范的NICU管理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，注意醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，避免濫用抗生素，減少院內(nèi)感染發(fā)生。密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥的先兆，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師給予處理，對(duì)提高ELBWI的存活率和生活質(zhì)量有著十分重要的意義。

[1]沈曉明，王衛(wèi)平主編.兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:88.

[2]蘇小梅.超低出生體重兒的早期護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理研究，2011，25(9):2315.

[3]海亞萍.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室噪音對(duì)新生兒影響的研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30(24):131 －132.

[4]杜紅梅.撫觸在嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育中的運(yùn)用及影響[J].當(dāng)代護(hù)士，2013，2:57 －58.

[5]張 悅.鄭 健，楊 鴻.極低和超低出生體質(zhì)量?jī)?68例臨床分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2012，34(1):10 －12.