何秀珍 吳寶鳳 林 紅

何秀珍:女，大專，護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

蜂蟄傷是臨床常見(jiàn)急癥之一，被蜂蟄傷患者易引起休克及眼損害，可短期內(nèi)表現(xiàn)為蕁麻疹、氣促、水腫、哮喘，反應(yīng)強(qiáng)烈者易發(fā)生急性喉水腫致喉阻塞、肺水腫，頭頸部蟄傷患者因頭面部血運(yùn)豐富、毒素?cái)U(kuò)散快［1］，而易致過(guò)敏性休克、急性喉水腫、肺水腫及合并多器官功能衰竭(MOF)，而這是蜂蜇傷主要的死亡原因［2］?，F(xiàn)將我科收治1 例毒峰蟄傷顏面部致急性喉阻塞(Ⅳ度)、顏面部腫脹及自發(fā)性氣胸患者的急救與護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

患者，男，66 歲，主因戶外行走時(shí)被毒蜂蟄傷顏面部致口唇、面部、咽喉腫脹，吞咽困難，自感呼吸不暢，自行風(fēng)油精涂抹傷口癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，于2013年9月22日由家人急送入我科。入科查體:體溫37．4 ℃，脈搏98 次/min，呼吸26 次/min，血壓156/115 mmHg，血氧飽和度90%。患者神志尚清楚，反應(yīng)稍遲鈍，表情痛苦，呼吸困難，不能平躺，言語(yǔ)含混，聲音嘶啞。?？茩z查情況:口唇及面部腫脹，口底組織重度腫脹，舌抬升后移，軟腭腫脹，無(wú)法檢查下咽及喉腔。喉外形正常，無(wú)嗆咳，可聞及喉喘鳴，三凹征陽(yáng)性，吸氣時(shí)間明顯大于呼氣時(shí)間。床邊胸片提示:左側(cè)氣胸(肺組織壓縮致50%)?；颊呓?jīng)及時(shí)搶救和精心護(hù)理9月26日拔除胸腔閉式引流管，9月30日拔除氣管插管，于10月3日痊愈出院。

2 急救與護(hù)理

2．1 急救護(hù)理 入院后立即給予一級(jí)護(hù)理，報(bào)病重，禁食，右側(cè)臥位，頭后仰，吸氧，心電監(jiān)測(cè)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、平喘、激素沖擊治療，床邊備氣管切開(kāi)包，隨時(shí)做好氣管切開(kāi)或環(huán)甲膜切開(kāi)的準(zhǔn)備。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)水平、血壓、脈搏、呼吸的變化，觀察尿量。此例患者入院行治療處置20 min 后出現(xiàn)呼吸困難加重，神志模糊，躁動(dòng)，四肢抽搐，血氧飽和度降至85%，心率下降至56 次/min，立即遵醫(yī)囑給予1%腎上腺素0．5 mg 皮下注射，地塞米松10 mg靜脈注射，5 min 后呼吸困難仍不能緩解，于12∶30 給予氣管切開(kāi)，術(shù)程順利。術(shù)后血氧飽和度上升至95%，呼吸20 次/min，心率100 次/min，患者神志恢復(fù)，無(wú)呼吸困難、躁動(dòng)、四肢抽搐癥狀，能自行平躺。待生命體征平穩(wěn)后，在局部麻醉下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。17∶17 患者出現(xiàn)頸部切口痰液及氣體溢出，呼吸困難，血氧飽和度下降至89%，立即給予調(diào)高氧流量，給予吸痰，吸痰時(shí)插管不暢，立即報(bào)告醫(yī)師，考慮因劇烈咳嗽及躁動(dòng)引起脫管，因氣管切開(kāi)無(wú)竇道形成難復(fù)位，立即順著氣管套管，拉鉤拉開(kāi)切口，拔出氣管套管，插入新氣管套管，氣囊充氣固定后患者呼吸順暢，20 次/min，血氧飽和度升至98%。

2．2 心理護(hù)理 毒蜂蟄傷發(fā)病突然，病情發(fā)展快，患者及家屬往往表現(xiàn)為緊張、焦慮不安、恐懼等不良心理，護(hù)理人員在迅速、熟練地進(jìn)行急救治療的同時(shí)，實(shí)行保護(hù)性治療，主動(dòng)關(guān)心、安慰患者，病情允許為患者提供寫(xiě)字板、紙或筆，鼓勵(lì)患者表達(dá)出內(nèi)心的顧慮，及時(shí)疏導(dǎo)患者的不良情緒，向患者介紹其病情、治療、護(hù)理，教家屬配合做好患者的思想工作，共同減輕患者的心理壓力，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2．3 安全管理 此患者在氣管切開(kāi)初期氣囊放氣及吸痰護(hù)理時(shí)，由于對(duì)氣道的刺激，出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)不安。如不加強(qiáng)看護(hù)，很有可能出現(xiàn)墜床、導(dǎo)管脫落或扭曲現(xiàn)象。因此，需護(hù)理人員做好安全管理工作，必要時(shí)使用床檔和約束帶保護(hù)。

2．4 氣管切開(kāi)的護(hù)理

2．4．1 常規(guī)護(hù)理 (1)保持患者所居住的病室內(nèi)室溫在20 ～20 ℃左右，濕度在55%以上，每日病房空氣消毒2 次，同時(shí)對(duì)患者要加強(qiáng)氣道濕化，生理鹽水100 ml 加慶大霉素8 萬(wàn)U加糜蛋白酶4000 U，每分鐘3 ～5 滴，持續(xù)氣管滴入，24 h約滴入216 ～360 ml［3］。(2)定時(shí)拍背促進(jìn)排痰，如不能排出按無(wú)菌操作原則正確吸痰?；颊咦孕锌人詴r(shí)痰液常從套管噴出，護(hù)理人員給患者提供30 cm ×40 cm 硬紙板，一面用膠布固定衛(wèi)生紙患者在咳嗽時(shí)適當(dāng)擋在氣管切口前面，可防止痰液因咳嗽壓力噴到周圍環(huán)境及床單位，及時(shí)更換衛(wèi)生紙即可。(3)做好患者口腔護(hù)理。(4)每日切口周圍消毒清潔，更換2 次紗布?jí)|，若分泌物過(guò)多隨時(shí)更換。

2．5 胸腔閉式引流管的護(hù)理 (1)嚴(yán)密觀察水封瓶水柱波動(dòng)幅度及排除氣泡情況，鼓勵(lì)患者定期咳嗽及深呼吸，以利于肺復(fù)張。(2)經(jīng)常檢查引流管，避免受壓、扭曲、滑脫及阻塞，保持引流通暢。(3)導(dǎo)管連接必須牢固，水封瓶位置低于胸膜腔60 cm，如需下床活動(dòng)或更換引流瓶，必須用兩把止血鉗夾緊胸導(dǎo)管，防止空氣進(jìn)入胸腔。(4)切口敷料每2 d 更換1次，如有滲液或污染應(yīng)及時(shí)更換。導(dǎo)管及水封瓶每日更換1次，并清洗消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。(5)拔除胸導(dǎo)管后囑患者避免屏氣、劇烈咳嗽及用力排便，避免氣胸發(fā)生［4］。

3 討 論

戶外活動(dòng)或野外作業(yè)時(shí)，應(yīng)注意個(gè)人防護(hù)，盡量穿長(zhǎng)袖衣褲。如遇蜂群，應(yīng)盡快避開(kāi)，保護(hù)好暴露的身體部位，尤其是頭面部。一旦被蜂蜇傷，應(yīng)先簡(jiǎn)單地處理傷口，有毒刺遺留時(shí)先小心拔除，切忌用手抓撓蟄傷部位，及時(shí)就醫(yī)，尤其是過(guò)敏體質(zhì)的患者［5］。本例患者毒蜂蟄傷所致的過(guò)敏反應(yīng)屬于超敏反應(yīng)，是由蜂毒特異性IgE 并發(fā)的呼吸道黏膜和皮下肥大細(xì)胞脫顆粒釋放生物活性介質(zhì)如組胺、激肽、前列腺素、白細(xì)胞介素等形成的，使全身毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，不僅造成喉頭水腫阻塞呼吸道、皮膚蕁麻疹，也可發(fā)生有效循環(huán)血量減少，出現(xiàn)休克、肺水腫等危急情況。喉頭水腫、過(guò)敏性休克是蜂蜇傷早期死亡的主要原因，此患者病情發(fā)展迅速，1 h 內(nèi)即發(fā)展為喉梗阻Ⅳ度，必須迅速解除呼吸道梗阻，行緊急氣管切開(kāi)術(shù)，抗過(guò)敏、抗休克治療，配合密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢。做好氣道護(hù)理及導(dǎo)管護(hù)理，加強(qiáng)安全管理，同時(shí)結(jié)合心理護(hù)理，是提高治愈率的關(guān)鍵。

［1］包 偉．重癥蜂蜇傷的急救護(hù)理體會(huì)［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，14(19):372．

［2］楊 珊．1 例蜂蜇傷致過(guò)敏性休克的急救與護(hù)理［J］．臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2011，20(9):704-705．

［3］郗玉芝．嚴(yán)重?zé)齻喜⑽胄該p傷氣管切開(kāi)患者的呼吸道管理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(18):1726-1727．

［4］邢金榮．張力性氣胸1 例的搶救及護(hù)理［J］．中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2013(1):133．

［5］劉小媛，方偉鈞，葉健曉，等．毒蜂蟄傷患者32 例的急救與護(hù)理［J］．解放軍護(hù)理雜志，2013，30(1):52-53．