王 翊 張 藝 楊國芳 許怡斐 蔣晨霞

王翊:女，本科，主管護師，護士長

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是在肘部靜脈穿刺，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈的中心靜脈置管技術(shù)，其因操作簡便，留置時間長，住院患者和門診患者均可應(yīng)用，目前已廣泛應(yīng)用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年輸液及新生兒重癥監(jiān)護室的患者中［1］。PICC 在腫瘤患者靜脈輸液治療中占據(jù)優(yōu)勢，但在置管時常因血管解剖的復(fù)雜性和患者個體差異導(dǎo)致的血管變異或安置體位時不能有效的將鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成一個銳角，而發(fā)生導(dǎo)管異位，其發(fā)生率為4.0%～9.8%［2］，其中異位于頸內(nèi)靜脈是常見問題之一，發(fā)生率為12.5%～24.6%［3］。我科2012年10月～2013年3月對81例PICC 置管患者改良PICC 送管體位，未出現(xiàn)導(dǎo)管異位?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者81例，其中男39例，女42例。年齡32～84 歲，平均(59.90±10.16)歲。肺癌21例，胃癌19例，腸癌9例，肝癌4例，卵巢癌10例，胰腺癌6例，其他腫瘤12例。

1.2 置管方法

1.2.1 導(dǎo)管選擇 選用巴德三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管，型號均為單腔4F。

1.2.2 置管操作者資質(zhì) 操作者均具備護師以上職稱，接受過國家級PICC 專業(yè)技術(shù)操作培訓(xùn)，并具有PICC 認(rèn)證資格證書，有百例以上PICC 置管操作經(jīng)歷。

1.2.3 皮膚消毒 患者取平臥位，采取整臂消毒方法。操作時助手需協(xié)助握舉患者手腕，抬高上肢進(jìn)行消毒。消毒面積為上肢整臂皮膚，分別用75%酒精和碘伏按順時針、逆時針方向交替4 次充分消毒皮膚后待干。無菌屏障較常規(guī)方法擴大，無菌區(qū)上沿擴大至患者穿刺側(cè)床頭上緣，以確保上肢上舉時仍在無菌區(qū)域內(nèi)。

1.2.4 PICC 置管體位操作方法 PICC 穿刺時采取穿刺側(cè)上肢與身體垂直，送管約20 cm 時患者改用穿刺側(cè)上肢上舉與軀干平行的體位，同時助手協(xié)助按壓頸部靜脈的方法。具體要求:(1)患者穿刺側(cè)上肢須整臂包裹無菌治療巾并始終置于無菌治療巾上。(2)穿刺時保持穿刺側(cè)上肢與軀干呈垂直角度。(3)成功穿刺進(jìn)入血管后送管長度達(dá)到穿刺點到鎖骨外1/3 長度時(術(shù)前已測量穿刺點到鎖骨外1/3 長度)改變體位。(4)助手握舉患者手腕協(xié)助抬起穿刺側(cè)上肢，囑患者配合改用穿刺側(cè)上肢上舉與軀干平行體位。(5)PICC 置管者注意固定導(dǎo)管的體外部分，確保導(dǎo)管不被牽拉或污染，與助手共同抬舉患者穿刺側(cè)上肢。(6)助手隨即按壓患者頸部靜脈，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間有效形成一個銳角(此時上舉的上肢幾乎與軀干平行)。(7)置管者輕柔地將導(dǎo)管繼續(xù)送入預(yù)測長度(穿刺點經(jīng)右鎖骨頭下行到右第3 肋間的長度)。(8)送至PICC 預(yù)測置管長度后，置管者和助手配合將患者上肢恢復(fù)至原穿刺時體位(上肢垂直軀干)。(9)然后修正導(dǎo)管體外長度并固定?；颊咧霉芎箜毥?jīng)胸部X 線檢查以確定導(dǎo)管尖端位置正確。

2 結(jié) 果

通過改良PICC 送管體位的方法，本組81例患者均一次送管成功，未發(fā)生導(dǎo)管異位。

3 討 論

3.1 穿刺側(cè)上肢上舉體位能有效預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位 臨床上出現(xiàn)PICC 導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的原因為:鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈(無名靜脈)，匯合處稱為靜脈角，一般左側(cè)頸靜脈角為81.5°，右側(cè)為79.4°［4］。當(dāng)導(dǎo)管送至靜脈角時，由于個體差異，有進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的可能，雖然臨床采用送管時下頜貼近肩膀的方法來阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，但仍不能全部預(yù)防［5］。改良后的送管體位減小了鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的角度，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈形成較小的銳角，較好地避免了導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈情況發(fā)生。此外，上肢上舉的體位加大了鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度，使腋靜脈與鎖骨下靜脈形成較大的鈍角，與頸內(nèi)靜脈形成很小的銳角，使導(dǎo)管更容易經(jīng)頭臂靜脈順利進(jìn)入上腔靜脈中下段。

3.2 上肢上舉體位改變的時機選擇 由于置管穿刺前采取上肢上舉體位不利于置管操作者選擇最佳穿刺角度而影響穿刺成功率，因此，我科采取按常規(guī)體位實施肘部外周靜脈穿刺，而送管至鎖骨外1/3 時采取改變體位并壓迫頸內(nèi)靜脈的方法，兼顧了PICC 穿刺時和送管時的兩種最佳體位，有效降低了導(dǎo)管異位風(fēng)險。

3.3 建立最大化無菌屏障 置管操作者嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，在進(jìn)行PICC 置管操作前，洗手，穿戴消毒后的帽子、口罩、洗手衣、手套，并采用可以覆蓋整個身體的鋪巾等。注意改良送管方法要求無菌區(qū)域上沿擴大至患者床頭上緣，穿刺側(cè)上肢整臂全部消毒后，除置管穿刺操作范圍以外的整臂包裹無菌治療巾，確保體位改變前后始終保持無菌區(qū)域不受污染。本組81例化療患者均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。

3.4 常規(guī)送管與改良送管方法的局限性 通過臨床實踐觀察，常規(guī)的送管方法對一些氣管切開、老年危重、有頸椎疾患等患者轉(zhuǎn)頭低頜配合能力較差的患者存在一定的局限性，而改良送管體位能有效地彌補這種局限性而預(yù)防異位發(fā)生。對于存在血管變異的患者，在置管時采取改良送管體位有利于改變變異血管分支的結(jié)構(gòu)，從而降低了導(dǎo)管異位發(fā)生率。另外，對于穿刺側(cè)肩關(guān)節(jié)存在疾患致上肢不能上舉的患者，可采取常規(guī)送管方法(轉(zhuǎn)頭低頜法)結(jié)合指壓頸內(nèi)靜脈法預(yù)防導(dǎo)管異位。對于頸部粗短伴肥胖的患者采用頸內(nèi)靜脈指壓法定位準(zhǔn)確率不高，可采用常規(guī)送管方法結(jié)合上肢上舉法預(yù)防導(dǎo)管異位。本組患者中有2例伴肩周炎上肢不能上舉及1例頸部粗短伴肥胖患者采用以上方法均一次送管成功，有效地預(yù)防了導(dǎo)管異位的發(fā)生。

4 結(jié) 論

改良后的送管體位不僅減小了鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的角度，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈形成較小的銳角，而且較好地避免了導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈情況發(fā)生。此外，上肢上舉的體位也加大了鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度，使腋靜脈與鎖骨下靜脈形成較大的鈍角，與頸內(nèi)靜脈形成很小的銳角，使導(dǎo)管更容易經(jīng)頭臂靜脈而順利進(jìn)入上腔靜脈中下段，有效地預(yù)防了導(dǎo)管異位的發(fā)生。

［1］ 程 輝.腫瘤患者PICC 相關(guān)性感染護理進(jìn)展［J］.齊魯護理雜志，2011，17(28):50-51.

［2］ 王秀華，任立新，王曄光.預(yù)防PICC 異位至頸內(nèi)靜脈的體位改進(jìn)方法［J］.結(jié)核病與胸部腫瘤，2011(3):202-203.

［3］ 石 英，何燕嫻，黎蔚華，等.PICC 置管頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位2 種正位方法的比較［J］.護理學(xué)報，2013，20(8A):66-67.

［4］ 張朝佑.人體解剖學(xué)［M］.3 版.北京:人民衛(wèi)生出版杜，2009:883-884.

［5］ 王春蘭，張美英，張婉平，等.PICC 異位頸內(nèi)靜脈的復(fù)位方法改進(jìn)［J］.中華護理雜志，2010，45(6):560-561.