黃春麗 張雪燕 劉蓮清

黃春麗:女，本科，主管護師

需要緊急血液透析或剛開始進行透析的患者不接受深靜脈置管時血液透析科室通常都會采用直接動脈穿刺建立血管通路。反復(fù)在同一部位穿刺極易并發(fā)血腫進而形成假性動脈瘤，發(fā)生感染性假性動脈瘤嚴重的可危及患者生命。預(yù)防假性動脈瘤破裂、盡快建立內(nèi)瘺通道對提高患者的生活質(zhì)量和生存率是關(guān)鍵。筆者總結(jié)了我科圍手術(shù)期護理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008年1月～2013年12月我院收治的橈動脈感染性假性動脈瘤患者46例，男24例，女22例。年齡21～67 歲。確診至手術(shù)時間1～17 d，同一部位穿刺透析時間8～18個月。瘤體最大7.5cm ×6 cm×5cm，最小3.5 cm×3 cm×2.5 cm。

1.2 方法 手術(shù)前常規(guī)進行護理評估及手術(shù)風(fēng)險評估，做好心理護理的同時說明在手術(shù)的同時并Ⅰ期內(nèi)瘺成型術(shù)的優(yōu)點，46例均在瘤切除時并Ⅰ期內(nèi)瘺成型術(shù)。

2 結(jié) 果

我院血透直穿致假性動脈瘤并感染行假性動脈瘤切除同時Ⅰ期行內(nèi)瘺成型手術(shù)的患者46例，經(jīng)精心護理干預(yù)，配合手術(shù)治療，血流均能滿足血液透析需要。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前心理評估 橈動脈直穿透析對于患者而言是一件極為痛苦的事，一旦形成假性動脈瘤并感染，不但帶來肉體的傷害和痛苦，還會帶來較大的經(jīng)濟負擔(dān)。國內(nèi)學(xué)者研究顯示，患者長時間受疾病的折磨，會產(chǎn)生悲觀、消極情緒，對手術(shù)充滿恐懼、緊張等［1］。隨著病程的發(fā)展反復(fù)在同一部位穿刺極易并發(fā)血腫進而形成假性動脈瘤，假性動脈瘤的增大及經(jīng)濟開支的加大，精神因素、經(jīng)濟壓力兩大原因加重了患者對手術(shù)治療的恐懼心理，部分患者還產(chǎn)生放棄治療拒絕手術(shù)的念頭。此時進行心理干預(yù)很重要，護士是血透血液通路的直接操作者，與患者溝通有很大優(yōu)越性，要耐心解釋，引導(dǎo)患者正確認識疾病的發(fā)展過程和預(yù)后，消除其緊張和恐懼心理，取得患者的信任和合作，使之保持最佳的心理狀態(tài)接受治療和護理。同時說明手術(shù)一次麻醉完成2 個手術(shù)的特點及優(yōu)勢，努力使患者在瘤切除時并Ⅰ期內(nèi)瘺成型術(shù)。

3.1.2 實驗室檢查與血液透析情況 假性動脈瘤的形成與血液透析密切相關(guān)。實驗室檢查結(jié)果對協(xié)助和指導(dǎo)護士觀察判斷病情并做出正確的護理診斷、護理評估極為重要，其中生化檢查最為重要，如術(shù)前血肌酐水平，有無高鉀血癥，凝血機制是否紊亂等;血常規(guī)檢查判斷患者感染情況指導(dǎo)術(shù)前抗感染用藥;對患者的凝血功能進行評估及通過詢問爬樓梯及平臥時間簡單評估患者心功能基本情況，凝血功能差者應(yīng)小劑量或無肝素透析，心臟功能狀況差時要進行適度脫水，對于重度貧血、低蛋白血癥者在血液透析過程中給予糾正，將大大降低手術(shù)風(fēng)險。

3.1.3 術(shù)前假性動脈瘤的護理 感染性假性動脈瘤易破裂出血危及患者生命，對于該類患者床頭需備無菌棉墊、手套、彈力繃帶、急救器械包等［2］，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)劇痛，動脈瘤增大甚至噴射狀出血并出現(xiàn)頭昏、大汗、面色蒼白等癥狀，應(yīng)警惕動脈瘤破裂出血，立即用無菌棉墊局部覆蓋，彈力繃帶加壓包扎或徒手局部壓迫，即行術(shù)前準備急診手術(shù)。加強健康教育，教會患者及家屬基本應(yīng)急技能及自救方法。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 并發(fā)癥的觀察及護理 與單純假性動脈瘤的切除及標準內(nèi)瘺手術(shù)比較，假性動脈瘤的切除并Ⅰ期內(nèi)瘺成型術(shù)組織創(chuàng)傷較大，常見并發(fā)癥有切口滲血、切口疼痛等。內(nèi)瘺建立在近心端，切口進行分段加壓包扎能有效減少滲血又不影響內(nèi)瘺的通暢。有學(xué)者［3］認為，采用布膠布不僅粘貼性較好，可對紗布塊有一定加壓作用，同時具有一定伸展性，不影響患者前臂活動，用于遠心端切口包扎;近心端用彈力繃帶輕度加壓包扎，包扎后仍可聽到血管雜音為度。預(yù)防切口感染的最好方法是保持切口干燥，及時換藥，必要時可用75% 酒精濕敷。

3.2.2 內(nèi)瘺通暢情況的觀察 切口處聽診有血管雜音或捫到血管震顫是內(nèi)瘺通暢的重要指標，護士要密切觀察，如出現(xiàn)問題要及時報告醫(yī)師。一般有兩種情況，血栓形成要協(xié)同醫(yī)師積極處理;血管痙攣可用山莨菪堿靜脈滴注，肢體術(shù)后24～48 h一般不屈肘，取伸直位，位置高于心臟水平，局部保暖，睡眠時避免側(cè)向術(shù)側(cè)，可有效保持內(nèi)瘺的通暢。

3.3 假性動脈瘤的預(yù)防 首先要建立臨時血液透析通路，深靜脈置管、直接動脈穿刺是建立臨時血液透析通路的方法［4］。而直接動脈穿刺極易造成假性動脈瘤，為預(yù)防損傷性假性動脈瘤的形成，首選深靜脈置管建立臨時血液透析通路同時盡快行標準內(nèi)瘺術(shù)的方法。如必需直接穿刺護士要練好自身的基本功，一針直接穿刺成功，避免反復(fù)穿刺同一血管。因此，為提高患者的生活質(zhì)量和生存率使用自體血管動靜脈內(nèi)瘺是安全、有效的血液通路［5］。

4 小 結(jié)

護士是透析穿刺的直接操作者，與患者溝通更為方便，應(yīng)最大努力說服患者行瘤切除時并Ⅰ期內(nèi)瘺成型術(shù)。眾所周知，終末腎病患者每一條血透可用血管都是極為珍貴的，損傷發(fā)生，最終可導(dǎo)致無血管可用。在瘤切除同時行Ⅰ期內(nèi)瘺成型術(shù)，既能減少患者手術(shù)次數(shù)又可做到減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，還能贏得提前1 個月的成熟內(nèi)瘺使用時間，更重要的是不消耗患者血透可用靜脈儲備，為內(nèi)瘺阻塞時還有靜脈可用留創(chuàng)造條件。

［1］ 張金燕，喻 培.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)病人的圍術(shù)期護理［J］.全科護理，2012，10(12):3301.

［2］ 王金蓮，余孟英.36例肢體假性動脈瘤治療及護理體會［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(8):1695-1696.

［3］ 鄧麗花，劉 禎.動靜脈內(nèi)瘺兩種止血方法臨床應(yīng)用的比較［J］.護士進修雜志，2010，25(4):354-355.

［4］ 黃潔平，何建發(fā)，鄧行江，等.血液透析所致假性動脈瘤的顯微手術(shù)臨床探討［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12(4):354-355.

［5］ 譚 君，李 紅.肘部動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用于血液透析存在的護理問題及對策［J］.當(dāng)代護士，2012(2):97-98.