蔣晉安，張少?gòu)?qiáng)，徐大道

(1.西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，陜西西安 710077；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西西安710061)

皮下軟組織瓣在反復(fù)感染耳前瘺管手術(shù)中的應(yīng)用

蔣晉安1，張少?gòu)?qiáng)2，徐大道1

(1.西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，陜西西安 710077；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西西安710061)

目的探討皮下軟組織瓣在反復(fù)感染耳前瘺管手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選取我科2010年3月至2011年4月收治的40例反復(fù)感染耳前瘺管患者行手術(shù)治療，術(shù)中用皮下軟組織瓣修復(fù)術(shù)腔。術(shù)后隨訪一年。結(jié)果40例患者均術(shù)后7～9 d拆線，傷口無(wú)感染，隨訪一年無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論皮下軟組織瓣可有效消滅術(shù)中死腔，避免術(shù)后繼發(fā)感染。

皮下軟組織瓣；耳前瘺管；反復(fù)感染；手術(shù)修復(fù)

先天性耳前瘺管是一種臨床上常見(jiàn)的先天性外耳疾病，為第1、2鰓弓的耳廓原基在發(fā)育過(guò)程中融合不全所致，為常染色體顯性遺傳病[1]。臨床上分為單純型、分泌型和感染型[2]，其中感染型應(yīng)盡早行手術(shù)切除。但由于大部分患者對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，臨床來(lái)診患者多為反復(fù)發(fā)生感染者。瘺管一旦感染易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈者局部可形成膿腫及瘢痕，手術(shù)難以徹底切除，復(fù)發(fā)率為19%～40%[3-5]。因反復(fù)感染后瘺管周圍瘢痕組織增生，手術(shù)當(dāng)中界限不清，為防止瘺管殘留，術(shù)中常需行大范圍切除，術(shù)中遺留較大術(shù)腔，縫合時(shí)張力較大，難以完全消除死腔，為術(shù)后繼發(fā)感染埋下隱患。我科近年來(lái)采用術(shù)腔前方皮下平行軟組織瓣修復(fù)填充術(shù)腔，有效解決了常規(guī)手術(shù)不能完全消滅死腔的問(wèn)題，收到滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇我科2010年3月至2011年4月收治的耳前瘺管反復(fù)感染擬行手術(shù)患者40例，其中男性25例，女性15例；年齡7～45歲。左耳25例，右耳15例。其中感染兩次者30例，感染三次者10例。全部患者均因反復(fù)感染后在門診切開引流，經(jīng)換藥后傷口愈合。

1.2 手術(shù)方法成人均采用局部麻醉，小兒行全身麻醉。患者入院后行常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌后安排手術(shù)。耳部常規(guī)備皮、消毒。全麻患者局部注射腎上腺素生理鹽水，局麻者用1%利多卡因加少量腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉。經(jīng)瘺管外口注入美藍(lán)明確瘺管大致走行，患者在耳前可見(jiàn)耳前瘺管口和切開引流的瘢痕，切口呈梭形，包含瘺管口和皮膚瘢痕，鈍性與銳性分離結(jié)合使用，注意保留瘺管與瘢痕組織的完整性，瘺管與瘢痕組織往往與耳輪腳軟骨膜粘連，故應(yīng)將軟骨膜連同瘺管與瘢痕組織一并切除，必要時(shí)可切除部分耳輪腳軟骨，向深面分離標(biāo)本直到顳肌筋膜，沿顳肌筋膜和腮腺包膜的淺面切下標(biāo)本。完整切除后見(jiàn)一較大術(shù)腔，沿切口前方皮下做潛行分離，根據(jù)術(shù)腔大小決定分離范圍，充分松解皮下軟組織瓣，將軟組織瓣上下方分離，使其為一蒂在前方的平行軟組織瓣，將分離好的軟組織瓣向后方牽拉覆蓋術(shù)腔。5～0可吸收線將軟組織瓣后方游離緣與耳輪腳前方殘留軟組織縫合，完全消滅術(shù)中死腔。對(duì)位縫合皮膚切口，如張力過(guò)大可行褥式縫合。術(shù)后均加壓包扎3 d，全身應(yīng)用抗生素7 d。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床隨訪，耳前瘺管切除術(shù)后1年無(wú)復(fù)發(fā)為治愈。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后7～9 d拆線，切口愈合良好，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)區(qū)無(wú)明顯的瘢痕形成，無(wú)耳廓畸形。

3 討論

耳前瘺管切除術(shù)是感染型耳前瘺管唯一有效的治療方法。對(duì)于感染輕微，未曾切開引流的患者，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單。目前術(shù)中探查耳前瘺管走行的方法以探針和美藍(lán)染色最為常用[6]。術(shù)中借助探子或者美藍(lán)染色確定瘺管走形和范圍，完整切除瘺管及其分支就可達(dá)到治愈目的，但是對(duì)于反復(fù)感染的耳前瘺管患者，手術(shù)尚有一定難度。由于反復(fù)感染切開引流，長(zhǎng)期換藥，瘺管周圍被大量瘢痕組織包裹，手術(shù)當(dāng)中依賴探子和美藍(lán)染色難以確定瘺管及其分支，故術(shù)中可能殘留小分支，造成術(shù)后復(fù)發(fā)。目前對(duì)于反復(fù)感染的耳前瘺管多采用大范圍切除的方法，采取“寧多毋少”的原則，術(shù)中切除瘺管及其周圍瘢痕和肉芽組織，直至顳肌筋膜。由于術(shù)中切除范圍較大，術(shù)中遺留一較大術(shù)腔，縫合時(shí)張力較大，難以完全消滅死腔，故多采用術(shù)腔內(nèi)放置橡皮引流條，加壓包扎。但因術(shù)中殘留死腔，給后期感染埋下隱患?；颊呖赡艹霈F(xiàn)后期術(shù)腔感染，傷口不能Ⅰ期愈合，仍需繼續(xù)換藥直至術(shù)腔瘢痕愈合，給患者造成精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使手術(shù)醫(yī)師陷入被動(dòng)和信任危機(jī)，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。

筆者采用的這種方法既可以完整切除瘺管、防止術(shù)后復(fù)發(fā)，又可有效消除因大范圍切除造成的死腔。術(shù)后患者可Ⅰ期拆線，有效避免了術(shù)后術(shù)腔繼發(fā)感染瘢痕愈合。該方法簡(jiǎn)單易學(xué)，術(shù)中無(wú)需再做第二切口，減輕了術(shù)后瘢痕。但應(yīng)注意術(shù)中切除瘺管時(shí)不能完全依賴美藍(lán)染色，因反復(fù)感染造成瘺管破壞，術(shù)中只能依據(jù)美藍(lán)染色確定大致范圍，力求將可疑的組織切除干凈，防止瘺管殘留復(fù)發(fā)。術(shù)中分離軟組織瓣時(shí)表面皮膚應(yīng)有一定厚度，以防皮膚缺血壞死，術(shù)后繃帶少許加壓即可。

總之，對(duì)于易感染易復(fù)發(fā)的耳前瘺管，手術(shù)切除是根治的有效方法。在手術(shù)時(shí)關(guān)鍵是應(yīng)徹底切除瘺管、不留殘管，同時(shí)應(yīng)當(dāng)消滅術(shù)中死腔，防止術(shù)后術(shù)腔感染。當(dāng)然對(duì)于感染型患者應(yīng)主張?jiān)缙谑中g(shù)切除，既可縮短治療時(shí)間又可節(jié)省治療費(fèi)用。

參考資料：

[1]Nofsinger YC,Tom LW,LaRossa D,et al.Periauricular cysts and-Sinuses[J].Laryngoscope,1997,107:883-887.

[2]姜泗長(zhǎng).耳鼻咽喉-頭頸外科診斷與鑒別診斷[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:45.

[3]Leopardi G,Chiarella G,Conti S,et al.Surgical treatment ofrecurring preauricular sinus:supra-auricular approach[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2008,28:302-305.

[4]Tang IP,Shashinder S,Kuljit S,et al.Outcome of patients presenting with preauricular sinus in a tertiary centre—a five year experience[J].Med J Malaysia,2007,62:53-55.

[5]Yeo S,Jun B,Park S,et al.The preauricular sinus:factors contributing to recurrence after surgery[J].Am J Otolaryngol,2006,27:396-400.

R764.9

B

1003—6350（2014）20—3082—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1209

2014-02-09)

蔣晉安。E-mail：jja780201@163.com