張麗雪，許 紅，胡紅云，高玉青，于 娟，周 瑾

隨著我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展，人們生活水平的日益提高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于醫(yī)療衛(wèi)生人員提出了更高的要求。因此，如何培養(yǎng)出符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求的醫(yī)學(xué)人才成為一個(gè)重要問題。除了扎實(shí)的基礎(chǔ)知識和精湛的實(shí)踐技術(shù)，良好的醫(yī)德以及綜合能力也是當(dāng)代優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生的必備條件，更是醫(yī)學(xué)教育的核心問題。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(WFME)的《本科醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)》和國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(IIME)的《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》(GMER)強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)生溝通技能、信息管理能力和批判性思維的培養(yǎng)[1-2]，對于這些標(biāo)準(zhǔn)來說，現(xiàn)有的教學(xué)模式很難培養(yǎng)出具備這些能力的醫(yī)學(xué)生，這使得我們不得不去反思探索一種更適應(yīng)這種發(fā)展趨勢的有效教學(xué)模式。目前國際上最流行的教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)(problem-based learning，PBL)，本文就PBL研究近況綜述如下。

1 PBL教學(xué)模式的應(yīng)用背景

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(problem-based learning，PBL)是美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)的,80年代后期PBL教學(xué)法得到了高度重視并被廣泛推廣，在北美獲得了較快的發(fā)展，先后在在很多國家如美國、加拿大、澳大利亞、巴林、智利、埃及、英國、印尼、馬米西亞、荷蘭、菲律賓、瑞典、瑞士等國得到了普遍應(yīng)用，并取得了良好的教學(xué)效果[3-5]。90年代后，亞洲部分醫(yī)學(xué)院也開始進(jìn)行PBL課程的試驗(yàn)[6]。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1997年開始進(jìn)行PBL教學(xué)，目前PBL教學(xué)已占該校全部醫(yī)學(xué)教育的60%[7]。

2 PBL教學(xué)模式的特點(diǎn)

PBL教學(xué)法是“基于問題式學(xué)習(xí)”或“問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)”的自主學(xué)習(xí)模式[8]。它以病例為先導(dǎo),以問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以教師為導(dǎo)向,涉及小組討論、文獻(xiàn)資料查詢、媒體幻燈制作、讀書報(bào)告書寫等個(gè)多環(huán)節(jié)，旨在使學(xué)習(xí)者構(gòu)建起扎實(shí)而靈活的知識基礎(chǔ),發(fā)展有效的問題解決技能,培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力[9-10]。

PBL教學(xué)模式將大班同學(xué)分成多個(gè)5～7人的小組，以一個(gè)案例分析為中心，歷經(jīng)“提出問題—建立假設(shè)—收集資料—論證假設(shè)—總結(jié)”這五階段[11]。同學(xué)們圍繞案例的相關(guān)問題進(jìn)行交流，并就這些問題去查閱書籍，經(jīng)過整理獲得答案后，進(jìn)行小組之間的討論，進(jìn)而對仍存在質(zhì)疑的問題尋求指導(dǎo)老師的解答[12-14]。對于同學(xué)們來說以討論的形式代替原有的“滿堂灌”形式，學(xué)習(xí)氛圍輕松、愉悅，能夠暢所欲言，充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)，積極專注地聽取他人觀點(diǎn)。且在討論過程中，課程的相關(guān)問題也可以當(dāng)場暴露出來，可以及時(shí)的給與調(diào)整和糾正使其印象更加深刻，而且如此不斷地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題還可以在最短的時(shí)間內(nèi)學(xué)到盡可能多的知識，大大提高了學(xué)習(xí)效率[15]。案例總結(jié)與答疑過程，還提高了學(xué)生的獨(dú)立查閱資料能力、自主學(xué)習(xí)能力、分析解決問題能力、及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力。而且由于各學(xué)科的界限被模糊，同學(xué)們需要整合所學(xué)的所有知識，加強(qiáng)了本身邏輯能力，歸納總結(jié)、綜合理解的能力及批判性的思維[16]，為以后的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

3 PBL教學(xué)模式的缺陷

3.1學(xué)生方面 在美國必須是本科畢業(yè)且成績優(yōu)異的學(xué)生才能繼續(xù)攻讀醫(yī)學(xué)學(xué)士[17]。因此，從思想及思維方式來說，西方醫(yī)學(xué)生更加成熟，且醫(yī)學(xué)院校更為注重對學(xué)生思維方式的培養(yǎng)，教學(xué)方法更加自由。我國的醫(yī)學(xué)生從啟蒙到高中都是接受“填鴨式”教學(xué)法，傳統(tǒng)教育根深蒂固，基本沒有獨(dú)立學(xué)習(xí)思考的概念，分析問題，解決問題能力薄弱。而PBL教學(xué)模式需要學(xué)生的積極配合，要求學(xué)生課前圍繞問題進(jìn)行思考，討論并查閱資料，這就意味著前期準(zhǔn)備所花的時(shí)間和精力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于課堂時(shí)間，且對學(xué)生的溝通技能、信息管理查閱能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和批判性思維都有很高的要求。因此研究生及8年制本碩博連讀學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)和思維方式可能較適合采取PBL教學(xué),而本科生及7年制學(xué)生對于該模式的適應(yīng)性受限,還有待認(rèn)真商榷和研究[18]。

3.2教師方面 在教學(xué)方式方面，PBL教學(xué)法中教師從知識的傳授者、灌輸者轉(zhuǎn)變成學(xué)生交流過程的指導(dǎo)者與參與者[19]，形成了一種參與促進(jìn)與合作型的教學(xué)模式。在綜合能力方面，PBL教學(xué)法對老師的教學(xué)技能和課堂組織駕馭能力的要求較高，僅有某一學(xué)科的知識結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要有相關(guān)學(xué)科的扎實(shí)基礎(chǔ)，并且還要有靈活運(yùn)用知識分析問題解決問題的能力，嚴(yán)密的邏輯思維和良好的組織領(lǐng)導(dǎo)能力[20]，在討論時(shí)能調(diào)節(jié)課堂氣氛，控制課堂節(jié)奏，適時(shí)地給與引導(dǎo)，寓教于樂。在編寫教案時(shí)，要熟悉教學(xué)大綱，精選臨床病例，根據(jù)學(xué)生特點(diǎn)及學(xué)科要求創(chuàng)造良好的問題情境[21]。在教師數(shù)量方面，PBL教學(xué)是小組教學(xué)，每組需配備1名導(dǎo)師，對老師的需求量大。但近年來我國醫(yī)學(xué)類院校不斷擴(kuò)招而教師隊(duì)伍的擴(kuò)增卻并不明顯，本身就已供不應(yīng)求，在此基礎(chǔ)上，無法抽出師資力量來滿足PBL教學(xué)。

3.3評價(jià)體系方面 PBL教學(xué)模式在我國是一項(xiàng)新興的教育改革，目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育體系中還沒有評價(jià)醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、案例分析能力、臨床實(shí)踐能力及協(xié)作溝通能力等的標(biāo)準(zhǔn)和體系，而合適的評價(jià)方法對學(xué)生的學(xué)習(xí)有著不容忽視的導(dǎo)向作用，如果沒有相匹配的評價(jià)手段，不僅使學(xué)生的積極性受挫，學(xué)習(xí)的效果也會大打折扣[22]。眾所周知，醫(yī)學(xué)生的學(xué)業(yè)相當(dāng)繁重，同學(xué)們在參加教學(xué)的同時(shí)還要忙于備考，這無疑增加了學(xué)生們的負(fù)擔(dān)，與應(yīng)用此教學(xué)的最初期望相差甚遠(yuǎn)。

3.4硬件環(huán)境 PBL教學(xué)法的正常開展還需要大量的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，豐富的圖書館藏書，合適的教材以及先進(jìn)的教學(xué)器具等雄厚的教學(xué)資源，這都需要醫(yī)學(xué)院校投入大量的資金支持，由于我國的基本國情決定了大多數(shù)院校均不具備這些硬件，這使其在我國的發(fā)展遇到了難題。

4 中國式PBL教學(xué)法的探索

雖然PBL教學(xué)模式都尚有很多難題急需攻破，但各院校的研究表明PBL教學(xué)在學(xué)生中間仍受到廣泛好評，取得的效果也具有明顯的優(yōu)越性，因此PBL醫(yī)學(xué)教育是我國醫(yī)學(xué)教育改革探索的新方向。為了使PBL教學(xué)法在我國充分發(fā)揮其優(yōu)勢，很多院校已經(jīng)開始探索中國式PBL教學(xué)模式。2000年5月，我國各主要醫(yī)學(xué)院校的校長或負(fù)責(zé)人在香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院參加了《醫(yī)學(xué)教育改革·香港的經(jīng)驗(yàn)》研討會，學(xué)習(xí)了香港PBL教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部從2004年開始PBL醫(yī)學(xué)教育模式的試驗(yàn)和改革。在基礎(chǔ)教學(xué)階段，以傳統(tǒng)教學(xué)為主，PBL教學(xué)為輔，既能為學(xué)生構(gòu)建系統(tǒng)性的知識體系，又能培養(yǎng)學(xué)生知識整合與遷移的能力。在臨床實(shí)踐階段，以PBL教學(xué)為主，傳統(tǒng)教學(xué)為輔，旨在培養(yǎng)學(xué)生精湛的臨床技能和批判性的綜合思維。目前，還有其他幾種較為成熟的教學(xué)方法，如PBL+CBL(Case-Based Learning,以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí))教學(xué)模式，PBL+EBM(Evidence-Based?Medicine,循證醫(yī)學(xué))教學(xué)模式以及學(xué)科整合型PBL教學(xué)模式等[23]。除了以上將各學(xué)科優(yōu)秀之處結(jié)合起來的改革方法之外，還有一種不改變PBL本身框架而是對其教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分級的改革方法。依照學(xué)生能力的不同分為三種水平，并為其編寫不同深度的問題及學(xué)習(xí)內(nèi)容。低年級學(xué)生為初級水平，以模擬標(biāo)準(zhǔn)病人(Standard Patient，SP)進(jìn)行學(xué)習(xí)，然后隨著年級和知識的提高逐漸轉(zhuǎn)為中級和高級水平，并用真實(shí)病人(Real Patient，RP)進(jìn)行學(xué)習(xí)。

總而言之，一種教學(xué)方法的推廣都是需要經(jīng)過長期實(shí)踐，不斷探索與改進(jìn)。尤其是我國與西方的教學(xué)方法、基本國情和文化背景千差萬別，這注定了PBL教學(xué)法在我國難以推廣。但是，國內(nèi)外許多實(shí)踐證實(shí)PBL是補(bǔ)充傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不足、促進(jìn)學(xué)生積極主動(dòng)參與學(xué)習(xí)的一種有效教學(xué)方法，對于醫(yī)學(xué)教學(xué)改革具有積極促進(jìn)作用。只要通過不斷地實(shí)踐、總結(jié)、改進(jìn)總會找到更為科學(xué)高效，符合中國國情的“中國式PBL教學(xué)法”。

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