霍麗麗，張長(zhǎng)青，韓曉軍，張春嘯，邱國(guó)良，常國(guó)慶

（1.河北省衡水市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市人口和計(jì)劃生育委員會(huì)，河北 衡水 053000）

7例高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦栓塞病因分析

霍麗麗1，張長(zhǎng)青1，韓曉軍1，張春嘯1，邱國(guó)良1，常國(guó)慶2*

（1.河北省衡水市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市人口和計(jì)劃生育委員會(huì)，河北 衡水 053000）

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；顱內(nèi)栓塞；老年人

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年髖部骨折的患者越來(lái)越多，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)病變的主要方法，但此手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，而且老年患者多并發(fā)有內(nèi)科疾病。河北省衡水市第四人民醫(yī)院于 2013年 1—7月收治 83例65歲以上股骨頸骨折行人工股骨頭和全髖關(guān)節(jié)置換患者，發(fā)生術(shù)后腦栓塞 7例，現(xiàn)將病因分析如下。

1 臨 床 資 料

1.1 一般資料：本組 83例患者，均為股骨頸骨折（GardenⅣ型），男性31例，女性52例，年齡65～93歲，平均 71歲。合并高血壓 30例，2型糖尿病 13例，既往患腦梗死12例（有不同程度后遺癥），同時(shí)患有高血壓及糖尿病2種疾病的 10例。30例行人工股骨頭置換術(shù)（采取連續(xù)硬膜外麻醉），53例行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（采用氣管插管全身麻醉）。

7例術(shù)后腦栓塞患者均為在氣管插管全身麻醉下行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例，男性5例，女性2例，年齡69～78歲，平均73歲，既往均有高血壓病史，4例有糖尿病史，1例曾行頸動(dòng)脈超聲檢查提示雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊，2例3個(gè)月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作病史。

1.2 結(jié)果：本組6例患者分別在術(shù)后24h～3d內(nèi)出現(xiàn)嗜睡、四肢肌力下降；1例于術(shù)后 2d出現(xiàn)視物模糊、偏盲及運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。7例患者均于出現(xiàn)癥狀后經(jīng)腦CT檢查診斷為腦栓塞，轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科治療。5例患者經(jīng)治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院，通過(guò)康復(fù)治療均可扶助行器行走；1例患者在治療后2d內(nèi)半側(cè)肢體肌力降至0級(jí)，康復(fù)治療2個(gè)月生活仍不能自理；1例患者經(jīng)治療腦栓塞癥狀好轉(zhuǎn)，出院2周后死亡。

2 討 論

本組7例腦栓塞患者均為全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)、全身麻醉，均有高血壓病史，4例患糖尿病，1例患者曾行頸動(dòng)脈超聲檢查提示頸動(dòng)脈斑塊，2例 3個(gè)月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作病史。我們認(rèn)為本組患者術(shù)后并發(fā)腦栓塞與以下因素有關(guān)。

2.1 與糖尿病有關(guān)：糖尿病是急性缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］，且不受性別、年齡的限制。本組病例中4例有糖尿病史，同時(shí)患有原發(fā)性高血壓，糖尿病常常造成血糖、血脂代謝性障礙，由此引起血漿的黏稠度上升，血液流通不暢。高血糖會(huì)造成患者的血管管壁厚度增加進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，患者動(dòng)脈的管腔變得狹窄，彈性減弱，在外傷手術(shù)后腦血管血流灌注量減少，最終出現(xiàn)腦血栓。

2.2 與高血壓有關(guān)：高血壓也是腦栓塞的危險(xiǎn)因素，高血壓主要引起全身小動(dòng)脈痙攣、狹窄甚至閉塞，持續(xù)性高血壓導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)沉積于內(nèi)皮下，引起血管狹窄［2］，可導(dǎo)致大腦深部微小梗死灶的形成。因高血壓是一種慢性疾病，臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，本組患者入院時(shí)血壓平均在 170／110mmhg，外傷手術(shù)后因出血出現(xiàn)血壓降低，因?yàn)檠獕狠^低導(dǎo)致腦灌注量不足，加重腦栓塞并出現(xiàn)臨床癥狀。

2.3 與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)：動(dòng)脈管壁病變是動(dòng)脈血栓形成的主要基礎(chǔ)，急性腦梗死的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化［3］。該組患者中 1例曾行頸動(dòng)脈超聲檢查，雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，粥樣斑塊導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄，也可誘發(fā)血栓形成。術(shù)中假體打入時(shí)對(duì)患者振動(dòng)較大，也可導(dǎo)致血栓或血管內(nèi)斑塊脫落，因動(dòng)脈管腔狹窄，使栓子更易造成腦動(dòng)脈堵塞。

2.4 與麻醉有關(guān)：人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且多為老年患者，各系統(tǒng)功能低下，對(duì)手術(shù)、麻醉耐受能力下降，手術(shù)麻醉危險(xiǎn)性增高，區(qū)域麻醉手術(shù)后血栓栓塞和手術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較全身麻醉低［4］。本組7例患者均在全麻下行人工全髖關(guān)節(jié)置換，氣管插管全麻不論在插管或是拔管過(guò)程中對(duì)患者心率、血壓的影響都較明顯［5］，血壓波動(dòng)過(guò)大，動(dòng)脈斑塊也有可能脫落造成腦栓塞。

2.5 預(yù)防措施：針對(duì)以上因素，對(duì)于糖尿病患者我們請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，因人工關(guān)節(jié)置換患者多為高齡，受傷后不易長(zhǎng)期臥床，以免出現(xiàn)其他并發(fā)癥，因此，多停用起效慢、用藥時(shí)間長(zhǎng)的口服降糖藥，采用正規(guī)胰島素術(shù)前控制血糖，每日檢測(cè)空腹血糖及三餐后2h血糖，術(shù)前術(shù)后控制空腹血糖在 10mmoL／L以下，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于高血壓患者我們采取積極平穩(wěn)的降壓，防止降血壓過(guò)低過(guò)快，術(shù)前血壓控制在 140～150／80～95mmHg，降壓藥物盡量應(yīng)用短效降壓藥，防止術(shù)中麻醉后血壓降低升壓困難。術(shù)前和麻醉醫(yī)師溝通，無(wú)禁忌證的患者盡量采取連續(xù)硬膜外麻醉，預(yù)防麻醉范圍過(guò)廣引起的循環(huán)不穩(wěn)定所致并發(fā)癥發(fā)生［6］。對(duì)高危人群術(shù)前行頸動(dòng)脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈斑塊向患者家屬重點(diǎn)交代病情，搬運(yùn)患者時(shí)加強(qiáng)頸部保護(hù)。除上述之因素外，術(shù)前根據(jù)病史、體格檢查綜合評(píng)價(jià)［7］。由于栓子的來(lái)源心源性最常見(jiàn)，尤其是慢性心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心瓣膜病、心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落等是栓子的主要來(lái)源，而且老年人合并心血管疾病多，所以術(shù)前對(duì)心功能評(píng)估非常重要。對(duì)心臟功能不全的患者，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)闹委?，待癥狀消失后再行手術(shù)。對(duì)于心房顫動(dòng)患者要長(zhǎng)期口服抗凝藥物。

隨著社會(huì)進(jìn)步，人民生活水平的提高，我國(guó)已步入老齡社會(huì)，老年髖部骨折的患者越來(lái)越多。為減輕疼痛，便于護(hù)理，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，手術(shù)是治療的首選方法。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)病變進(jìn)行治療，緩解關(guān)節(jié)疼痛，并使關(guān)節(jié)的功能得到改善。手術(shù)本身對(duì)患者造成的危險(xiǎn)不是很大，但接受此類手術(shù)的患者多為老年人，機(jī)體各臟器功能減退，術(shù)前就有心、腦等重要器官疾患，術(shù)后并發(fā)癥多。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年患者術(shù)前疾病的控制，術(shù)前對(duì)高齡患者進(jìn)行充分的評(píng)估，根據(jù)個(gè)體化原則靈活選取麻醉方法。術(shù)后密切觀察，腦梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且易與術(shù)后早期癥狀相混淆，常造成誤診或漏診［8］。對(duì)腦栓塞出現(xiàn)精神躁狂者應(yīng)與術(shù)后譫妄鑒別，及時(shí)檢查，及早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，積極進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理并指導(dǎo)患者的康復(fù)鍛煉，使其安全度過(guò)手術(shù)期，提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功率，有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度。

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（本文編輯：劉斯靜）

R743.32

B

1007-3205（2014）10-1209-03

2013－08－30；

2013－11－07

霍麗麗（1978－），女，河北衡水人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事關(guān)節(jié)骨科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.034