張志敏，楊玉秀，張海娟，張雪玲

（河北省石家莊市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050011）

HE染色及透射電鏡對不同年份瘢痕子宮瘢痕組織的形態(tài)學分析

張志敏，楊玉秀*，張海娟，張雪玲

（河北省石家莊市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050011）

目的 探討剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮瘢痕愈合與臨床情況的關系。方法 隨機抽取同期首次剖宮產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)組各100例進行對照；術中同時切取瘢痕子宮者瘢痕組織與首次剖宮產(chǎn)者子宮下段橫切口處正常組織行蘇木精－伊紅（hematoxylin－eosin staining，HE）染色及透射電鏡超微結構觀察并進行對比研究。結果 在距上次剖宮產(chǎn)2～3年瘢痕組織中平滑肌纖維排列接近正常肌纖維排列，細胞核橢圓形，染色尚均勻，細胞間質(zhì)較正常組織稍有增多，具有較好的收縮功能。隨著距上次剖宮產(chǎn)時間的延長，瘢痕肌肉化的程度越來越差，瘢痕組織也明顯失去彈性。透射電鏡鏡下觀察的結果可以進一步驗證 HE染色的觀察所見。結論 剖宮產(chǎn)術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，即發(fā)生子宮破裂風險相對最小的時期。

瘢痕；子宮；前次剖宮產(chǎn)；再次剖宮產(chǎn)；HE染色；透射電鏡

瘢痕子宮妊娠是指因前次剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除、子宮穿孔修補術、子宮破裂修補術等子宮留存瘢痕而再次妊娠者。近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術指征的放寬，剖宮產(chǎn)率有所上升，我國剖宮產(chǎn)率平均達40%～50%，部分基層醫(yī)院甚至達到 70%［1－2］，而反復剖宮產(chǎn)率增加是剖宮產(chǎn)率增加的一個原因。瘢痕子宮妊娠分娩已成為一個重要的研究課題［3－4］。近年來瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇成為產(chǎn)科醫(yī)生面臨的普遍而棘手的問題［5］。本研究對不同時期瘢痕組織行顯微鏡下組織學觀察，對不同時期瘢痕組織HE染色及透射電鏡下的形態(tài)學差異進行評價，旨在為臨床瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇提供組織學基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機抽取再次剖宮產(chǎn)（repeated cesarean section，RCS）孕婦 100例為觀察組，年齡21～43歲，平均（29.8±1.4）歲；孕次2～9次，平均（4.1±1.3）次；孕周33～40周，平均（38.5±0.2）周；距離上次剖宮產(chǎn)手術時間 1～12年，平均（3.4± 1.6）年。按照 1∶1比例另選同期首次剖宮產(chǎn)（primary cesarean sectionpcs，PCS）孕婦 100例為對照組，年齡20～41歲，平均（30.2±1.3）歲；孕次3～9次，平均（4.2±1.2）次；孕周 36～40周，平均（38.3±0.41）周。觀察組與對照組在年齡、孕次、孕周方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究均獲得患者的知情同意。

1.2 HE染色：取材后常規(guī)石蠟包埋，切片。石蠟切片二甲苯Ⅰ、Ⅱ脫蠟各20min→無水乙醇Ⅰ、Ⅱ各5min→95%、90%、80%、70%酒精中各2min→蒸餾水速洗→蘇木精染胞核10min→用自來水洗去多余的蘇木精→用1%的鹽酸酒精分化數(shù)秒鐘→用自來水藍化30min→0.5%～1%伊紅水溶液染2min→70%、80%、90%、95%酒精中各2min→無水乙醇Ⅰ、Ⅱ各5min→二甲苯Ⅰ、Ⅱ透明 20min→中性樹膠封片。

1.3 透射電鏡觀察組織超微結構改變：①樣品固定，4%戊二醛固定組織24h以上。②漂洗，經(jīng)4%戊二醛固定的樣品，0.1mol／L PBS清洗3次，每次15min；③固定，1%鋨酸固定 2h。④再漂洗，0.1mol／L PBS清洗 3次，每次 15min。⑤脫水，30%、50%、70%、80%、90%、100%丙酮Ⅰ梯度脫水，每次20min，100%丙酮Ⅱ 2次，每次30min。⑥浸透包埋，環(huán)氧樹脂包埋劑與丙酮混合液（1∶1）37℃浸透1h，包埋劑與丙酮混合液（3∶1）浸透，37℃過夜；純包埋劑 37℃浸透24h，后包埋，60℃聚合48h。⑦切片，Leica UCT超薄切片機切片，厚度為50nm。⑧染色，醋酸雙氧鈾和檸檬酸鉛雙重染色；⑨觀察，日立 H-7500透射電鏡超微結構觀察并拍照。

2 結 果

2.1 HE染色結果：HE染色切片中子宮平滑肌纖維呈粉紅色，細胞核呈藍色。HE染色觀察發(fā)現(xiàn)，首次剖宮產(chǎn)患者子宮下段橫切口處正常組織（圖 1A，2A）中平滑肌纖維呈梭形，排列整齊，胞漿染色均勻，細胞核橢圓形，核染色均勻，常染色質(zhì)多，異染色質(zhì)少，細胞間質(zhì)少。說明平滑肌纖維具有良好的收縮功能。距上次剖宮產(chǎn) 2～3年瘢痕組織（圖 1B，2B）中平滑肌纖維排列接近正常肌纖維排列，細胞核橢圓形，染色尚均勻，細胞間質(zhì)較正常組織稍有增多。距上次剖宮產(chǎn)5～8年瘢痕組織（圖1C，2C）中平滑肌纖維排列稀疏，結締組織逐漸增多，可見增生血管，細胞間質(zhì)增多，成纖維細胞大量增殖。距上次剖宮產(chǎn)10年以上瘢痕組織（圖 1D，2D）中平滑肌纖維排列紊亂，可見大量炎性細胞浸潤及血管增生，細胞核固縮，常染色質(zhì)少，異染色質(zhì)多，細胞間隙增寬，細胞間質(zhì)增多，可見增生血管，成纖維細胞核增多，產(chǎn)生大量的膠原纖維。

2.2 透射電鏡標本結果：首次剖宮產(chǎn)患者子宮下段橫切口處正常組織（圖3A）中平滑肌細胞呈梭形，形狀規(guī)則，內(nèi)可見密斑、密體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等超微結構。距上次剖宮產(chǎn)2～3年瘢痕組織（圖3B）中平滑肌細胞內(nèi)可見密斑、密體，結構接近正常。細胞核形態(tài)正常，常染色質(zhì)多，異染色質(zhì)少，細胞核周圍可見較多細胞器，說明平滑肌細胞功能旺盛，能夠進一步證明HE染色所見結構。距上次剖宮產(chǎn) 5～8年瘢痕組織（圖3C，3D）中平滑肌纖維排列稀疏，結締組織逐漸增多，細胞間質(zhì)增多，成纖維細胞大量增殖，并可見膠原纖維形成。距上次剖宮產(chǎn) 10年以上瘢痕組織（圖3E，3F）中平滑肌纖維排列紊亂，細胞間隙增寬，細胞間質(zhì)增多，產(chǎn)生大量的膠原纖維。

3 討 論

剖宮產(chǎn)只是解決難產(chǎn)、妊娠合并癥、胎兒窘迫等異常分娩的一個補救措施［6］。目前剖宮產(chǎn)手術切口多為子宮下段橫切口；切口愈合過程中，肌層及瘢痕部位被纖維組織替代，孕卵著床此處，底蛻膜形成差，絨毛更易穿透子宮肌層，瘢痕部位的胎盤組織浸潤性生長，向?qū)m頸管浸潤形成前置胎盤；手術操作增加了子宮內(nèi)膜受損的機會，底蛻膜形成不良，容易發(fā)生胎盤粘連，胎盤穿入子宮肌層，就發(fā)生胎盤植入［7］。由于前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入，再次手術時發(fā)生子宮收縮乏力、產(chǎn)后大出血［8］、子宮切除和產(chǎn)后感染等機會大大增加，加上腹壁、腹腔內(nèi)臟器與子宮的粘連造成開腹困難，損傷膀胱、輸尿管、腸管等時有發(fā)生。并且其新生兒死亡發(fā)生率比陰道分娩明顯升高［9］。

子宮剖宮產(chǎn)切口的愈合是一個復雜的生物過程，有3個基本階段，炎癥、增生和修復、重新形成。這一過程在組織受損數(shù)小時內(nèi)開始，10d左右隨小動脈增生而增生的成纖維細胞成為受損部位的主要細胞成分，第4～5周時成纖維細胞減少，膠原纖維成為傷口內(nèi)主要成分，把其他組織連在一起，形成瘢痕［10］。切口愈合與個人體質(zhì)、手術是否達到無菌操作、患者營養(yǎng)狀態(tài)、貧血、術者傷口縫合方式等很多因素有關。

正常子宮肌層由大量平滑肌組織及少量彈力纖維、膠原纖維組成。平膠比約為80∶20［11］。在孕卵游走較快的情況下，就容易落入瘢痕部位，此處血管豐富，孕卵易著床生長。但由于此處組織結構的缺陷，當絨毛侵入血管后出血不易止住，局部薄壁被膨脹，易破裂，引起大出血，危及生命。文獻［12］報道剖宮產(chǎn)術后2～3年子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)。本研究通過 HE染色可見，隨著距上次剖宮產(chǎn)時間的延長，瘢痕組織處平滑肌組織逐漸少于正常組織，血管數(shù)逐漸增多，成纖維細胞大量增殖。說明瘢痕組織收縮功能逐漸減弱，子宮破裂可能性逐漸增大，瘢痕組織破裂易出血。這些特點構成了瘢痕妊娠危險的病理基礎。本研究通過對正常組織及不同時期瘢痕組織HE染色及透射電鏡超微結構的觀察比較，表明在距上次剖宮產(chǎn)2～3年瘢痕組織中平滑肌纖維排列接近正常肌纖維排列，細胞核橢圓形，染色尚均勻，細胞間質(zhì)較正常組織稍有增多。瘢痕愈合在2～3年的過程中能夠較好地接近正常組織，具有較好的收縮功能。此后，瘢痕肌肉化的程度越來越差，并隨術后再孕時間的延長而逐漸退化，瘢痕組織也明顯失去彈性。10年以上的瘢痕組織收縮功能減弱，子宮破裂可能性增大，瘢痕組織破裂易出血。

總之，通過對不同時期瘢痕組織行 HE染色及透射電鏡超微結構的觀察表明，剖宮產(chǎn)術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，即發(fā)生子宮破裂風險相對最小的時期。透射電鏡是對組織超微結構的觀察，由于標本取材面積的局限性及標本制作的難度較高，鏡下觀察的結果可以進一步驗證 HE染色的觀察所見。今后可以繼續(xù)摸索標本制作的條件，更好地從超微結構的角度為臨床瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇提供組織學基礎。（本文圖見封三）

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（本文編輯：許卓文）

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1007-3205（2014）10-1178-03

2014－06－04；

2014－07－17

河北省醫(yī)學適用技術跟蹤項目（GL2010-37）

張志敏（1979－），女，山西靈石人，河北省石家莊市第四醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：yangyuxiu100＠sina.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.020