朱啟江，陳賽英

子宮平滑肌瘤674例臨床與病理分析

朱啟江，陳賽英

目的 探討子宮平滑肌瘤臨床表現(xiàn)及病理特征。方法 對我院收治的674例子宮肌瘤患者的臨床癥狀及病理結(jié)果進行回顧性分析。結(jié)果 子宮肌瘤生長部位不同臨床表現(xiàn)不同;子宮平滑肌瘤可同時與子宮內(nèi)膜增生、腺肌癥、卵巢各種囊腫及多種良惡性疾病并存。結(jié)論 子宮肌瘤發(fā)生部位與臨床癥狀密切相關，可根據(jù)病情進行個性化治療;對于特殊類型平滑肌瘤應加強認識和術后的隨訪。

子宮腫瘤;平滑肌肉瘤;病理學，臨床

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，生育年齡婦女中發(fā)病率為20%～30%，子宮肌瘤的病因尚未十分明確。目前的治療仍以手術治療為主。子宮肌瘤患者多以月經(jīng)過多為主訴就診，或以不孕來檢查病因，也有少數(shù)病例由婦科普查所發(fā)現(xiàn)。本文對我院3年間收治的674例子宮肌瘤病例資料進行臨床分析，探討子宮肌瘤發(fā)生部位與臨床表現(xiàn)、病理結(jié)果與預后的關系，以期提高對該腫瘤的全面認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月－2013年12月我院經(jīng)手術切除子宮平滑肌瘤標本674例，年齡24～72歲，平均年齡44歲。高發(fā)年齡組為35～50歲，450例，占66.76%。絕經(jīng)后17例，占2.52%。

1.2 臨床癥狀及體征 臨床癥狀中月經(jīng)過多、月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長421例，占62.46%，無任何癥狀253例，占37.53%;伴下腹墜脹78例，占11.57%;伴尿頻、尿急39例，占5.78%。經(jīng)婦科普查發(fā)現(xiàn)147例，占21.81%。原發(fā)性不孕6例，經(jīng)剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤11例。

1.3 子宮大小情況 術前婦科檢查子宮增大如孕≤2個月者156例，占23.14%;子宮增大如孕2～3個月者435例，占64.54%;宮增大如孕3月以上者83例，占12.31%。

1.4 病理檢查方法 手術標本均用10%福爾馬林固定，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡顯微鏡觀察，以WHO新分類為標準。

2 結(jié)果

2.1 子宮肌瘤手術方式 子宮切除227例，子宮切除加一側(cè)附件切除23例，子宮切除加雙附件切除12例，陰式子宮切除16例，子宮次全切91例，肌瘤剔除術283例，經(jīng)陰道黏膜下肌瘤摘除術22例

2.2 子宮肌瘤分類 單發(fā)性肌瘤占20.20%;多發(fā)性肌瘤占79.80%。肌壁間肌瘤占75.35%;漿膜下肌瘤占19.35%;粘膜下肌瘤占5.3%。

2.3 病理檢查情況 子宮肌瘤術后均經(jīng)病理證實，平滑肌瘤632例(93.76%)，平滑肌瘤細胞梭形，胞漿豐富，細胞分化良好，細胞成編織狀或束狀排列。其中171例伴有以下各種變性:透明變性39例，水腫變性及囊性變22例，紅色變性13例，鈣化24例、粘液樣變性32例、脂肪變性41例。惡性潛能未定的平滑肌腫瘤42例(6.23%)。其中:(1)富于細胞性平滑肌瘤37例。腫瘤細胞豐富，密集排列，缺乏纖維組織，細胞大小形態(tài)較一致，僅個別細胞有異型性，核分裂像﹤5個/ 10HPF，多數(shù)為2～4個/10HPF。(2)奇異型平滑肌瘤1例。細胞呈多形性，為圓形或多邊形，細胞核大而濃染，有多核巨細胞，奇異細胞多單個散在分布，少數(shù)可密集成群，組織學上很像平滑肌肉瘤，但核分裂像極少，2～3個/10HPF。(3)血管型平滑肌瘤3例。血管豐富，血管內(nèi)皮細胞很明顯，瘤細胞圍繞血管排列，血管壁的平滑肌細胞與肌瘤細胞之間有移行過渡。(4)上皮樣平滑肌瘤1例。腫瘤細胞排列成群或呈條索狀類似上皮細胞，未見核分裂象。子宮肌瘤合并子宮內(nèi)膜增生癥37例，子宮內(nèi)膜息肉41例，伴有子宮腺肌癥98例，其余還有伴卵巢囊腫52例、卵巢畸胎瘤4例，輸卵管積水16例，合并婦科炎癥52例。

3 討論

3.1 癥狀及診斷 子宮肌瘤多見于30～50歲婦女，以35歲以上最多見［1］。本組中好發(fā)年齡35～50歲，占67.76%，與文獻報道相同。子宮肌瘤的癥狀一般取決于其生長部位和肌瘤大小。主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多，月經(jīng)紊亂，腹部包塊，貧血及因子宮增大所致的壓迫癥狀。子宮肌瘤一般不產(chǎn)生疼痛癥狀，本資料中的痛經(jīng)、腰酸、下腹痛高比例與合并婦科炎癥、子宮肌腺病、子宮內(nèi)膜異位癥有關。但有相當一部分子宮肌瘤患者無臨床癥狀。本文資料顯示子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)以月經(jīng)改變?yōu)橹?，有?jīng)量增多、月經(jīng)紊亂占62.46%，有21.81%的患者是通過體檢發(fā)現(xiàn)的，說明生育年齡婦女定期體檢是及早發(fā)現(xiàn)婦科疾病的重要方法。建議每年進行1次常規(guī)檢查。對于子宮肌瘤的診斷，婦科檢查仍不失為臨床診斷的可靠方法，輔以B超檢查則更能提高診斷準確性。說明生育年齡婦女定期體檢是及早發(fā)現(xiàn)婦科疾病的重要方法。

3.2 子宮平滑肌瘤的病因 目前不明，病理和臨床提示與長期的雌激素刺激及生長因子關系密切［2］。本組中好發(fā)年齡35～50歲，占67.76%。術后的病理證實子宮肌瘤可以合并子宮內(nèi)膜增生癥及子宮內(nèi)膜息肉，子宮平滑肌瘤合并子宮內(nèi)膜病變是子宮出血的病理學基礎，對要求保守治療的患者進行診斷性刮宮明確子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)與程度對臨床治療有指導價值。本組子宮肌瘤術后病理證實93.76%為平滑肌瘤，這就基本上可以保障了手術治療的個體化選擇。對保留生育功能選擇肌瘤剔除術者，術前要明確肌瘤位置，排除宮頸及子宮內(nèi)膜的惡性病變，與家屬談話時講明如肌瘤無法剔除，或術中發(fā)現(xiàn)惡性病變需切除子宮可能性及術后復發(fā)等問題。肌瘤生長部位大多數(shù)在子宮體(90%～96%)，其中肌壁間占60%～70%。隨著經(jīng)濟發(fā)展，女性從生理和心理出發(fā)要求保留子宮的越來越多，肌瘤剔除后復發(fā)率在15%～40%，多發(fā)性肌瘤復發(fā)機會增加。如何保留子宮，減少復發(fā)是一課題。

3.3 術后病理定性 本組資料中術后病理惡性潛能未定的平滑肌腫瘤42例(6.23%)。這是類介于良惡性之間，屬于未確定惡性傾向的平滑肌腫瘤［3］，主要包括上皮樣平滑肌瘤、奇異性平滑肌瘤、核分裂活躍的平滑肌瘤、富于細胞平滑肌瘤及非典型性平滑肌瘤。目前對惡性潛能未定的子宮平滑肌腫瘤的診斷標準各家不一。所謂惡性潛能未定的子宮平滑肌腫瘤是指按一般子宮平滑肌腫瘤的診斷標準，不能準確診斷為良性或惡性的子宮平滑肌腫瘤。此類腫瘤多數(shù)為良性，少數(shù)病例可發(fā)生轉(zhuǎn)移。隨著診斷水平的不斷提高，相信診斷為“惡性潛能未定的平滑肌腫瘤”會逐漸減少甚至消失。

3.4 子宮平滑肌瘤與子宮平滑肌肉瘤的鑒別 過去一直以核分裂像計數(shù)單項指標作為診斷依據(jù)。研究表明核分裂計數(shù)并不能作為區(qū)別良惡性的唯一標準。有文獻報道［4］，在妊娠或口服避孕藥時，雌激素水平升高，腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)出血、壞死、水腫、粘液變性、核異形及核分裂像增多等惡性指標，所以對這類患者診斷平滑肌肉瘤需特別謹慎。少數(shù)病例核分裂象很多，可以高達15個/10HPF，甚至會更多，但其臨床過程和預后證實為良性，相反有些病例腫瘤核分裂像＜5個/10HPF，但卻有轉(zhuǎn)移。所以核分裂計數(shù)是診斷良惡性平滑肌腫瘤的一項重要指標，但不是唯一指標，還應結(jié)合凝固性腫瘤細胞壞死、細胞學異形性、細胞密度、邊緣侵潤及臨床情況等綜合因素才能做出正確診斷［5］。

［1］ 樂 杰，主編.婦產(chǎn)科學［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:323-327.

［2］ 曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000: 1802-1825.

［3］ 廖松林.現(xiàn)代診斷病理學手冊［M］.北京:北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1995:514-516.

［4］ 黃受方.如何評價核分裂像數(shù)在子宮平滑肌腫瘤診斷中的意義［J］.診斷病理學雜志，1994，6:25.

［5］ 鄧仲端，熊 敏.外科病理學［M］.第2版.武漢:湖北科學教育出版社，1999:815-816.

R737.33

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1008-7044(2014)06-0569-02

2014-02-07)

解放軍第81醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京210002

朱啟江(1965－)，女，河南社旗縣人，副主任醫(yī)師，研究生。