葉大文，顧 恒，王昌兵，袁宇峰，李 博，孫軍培

導(dǎo)尿管在尿道會(huì)師牽引術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

葉大文，顧 恒，王昌兵，袁宇峰，李 博，孫軍培

尿道會(huì)師術(shù);導(dǎo)尿管;尿道狹窄;尿失禁

尿道會(huì)師牽引術(shù)是早期治療骨盆骨折伴后尿道斷裂的重要方法之一。2005－2013年，我院共行尿道會(huì)師牽引術(shù)32例，就導(dǎo)尿管在術(shù)中的應(yīng)用及術(shù)后的管理進(jìn)行簡要分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，均為男性，年齡16～65歲，平均年齡41歲。致傷原因?yàn)檐嚨渹?3例，重物砸傷6例，墜落傷3例。多發(fā)性骨盆骨折27例，單發(fā)性骨盆骨折5例。其中28例伴失血性休克，3例合并腹腔內(nèi)臟損傷，20例合并肋骨骨折，8例合并下肢骨折。所有患者均于受傷后2～10 h入院。根據(jù)病史、體征、直腸指檢、試插導(dǎo)尿管、X線(骨盆平片及尿道造影)、B超及CT等檢查而確診。

1.2 治療方法 先行清創(chuàng)、止血、抗休克等處理，并對危及患者生命的其他臟器損傷進(jìn)行處理。患者生命體征平穩(wěn)后行經(jīng)膀胱尿道會(huì)師+氣囊導(dǎo)尿管牽引術(shù)，術(shù)后氣囊導(dǎo)尿管牽引1周，6～8周拔除導(dǎo)尿管。

1.3 治療結(jié)果 拔管后所有患者排尿通暢。32例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，其中6例患者拔管后2～4周出現(xiàn)尿線變細(xì)，4例經(jīng)尿道擴(kuò)張后排尿基本正常，2例尿道狹窄嚴(yán)重，行尿道擴(kuò)張效果不佳，后行尿道狹窄內(nèi)切開術(shù);3例出現(xiàn)尿失禁，考慮為導(dǎo)尿管牽引不當(dāng)所致可能性大，經(jīng)提肛訓(xùn)練半年，排尿可基本控制。

2 體會(huì)

尿道損傷是泌尿外科常見的外傷性疾患之一，分為開放性損傷和閉合性損傷兩類，多見于男性，約占97%。按損傷程度分為挫傷、裂傷或完全斷裂。按損傷部位分為前尿道損傷及后尿道損傷，其中前尿道以球部損傷多見，后尿道則多為膜部損傷。球部損傷多為騎跨傷所致，膜部損傷主要因骨盆骨折而引起。手術(shù)原則是恢復(fù)尿道的連續(xù)性，引流膀胱尿液及尿外滲，減少尿道狹窄［1］。骨盆骨折引起后尿道斷裂的早期處理，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前主要有3種手術(shù)方式:(1)單純行恥骨上膀胱造口術(shù);(2)尿道會(huì)師術(shù)或尿道會(huì)師牽引術(shù);(3)后尿道修補(bǔ)吻合術(shù)。單純恥骨上膀胱造口術(shù)需2期修復(fù)尿道狹窄或閉鎖，尿道會(huì)師術(shù)不能解決后尿道斷裂后前列腺部尿道向后上方移位的問題。1期尿道修補(bǔ)吻合術(shù)難度大，有加重出血及增加ED發(fā)生率可能。尿道會(huì)師牽引術(shù)較簡單，創(chuàng)傷小，是早期治療骨盆骨折伴后尿道斷裂的較好方法。術(shù)中氣囊導(dǎo)尿管的應(yīng)用不當(dāng)及術(shù)后管理不當(dāng)可導(dǎo)致尿路感染、后期尿失禁、尿路狹窄甚至閉鎖等并發(fā)癥，直接影響手術(shù)的成敗。我們有如下體會(huì)，(1)導(dǎo)尿管的選擇:導(dǎo)尿管的構(gòu)成材料主要有橡膠、乳膠及硅膠。硅膠氣囊導(dǎo)尿管對尿道黏膜刺激性較小，相對于其他材料的導(dǎo)尿管更有助于降低患者長期置管感染的風(fēng)險(xiǎn)［2］。對于成年人，導(dǎo)尿管直徑通常以18 ～20F為宜，未成年視其尿道粗細(xì)，留置相應(yīng)型號的導(dǎo)尿管。主要原因在于:如導(dǎo)尿管過細(xì)則支撐尿道管腔不夠，少量的尿液流到尿道創(chuàng)傷處，引起局部炎癥反應(yīng)，后期狹窄機(jī)會(huì)增加;粗的尿管可對創(chuàng)面有壓迫止血作用，減少創(chuàng)面滲血，但卻影響尿道分泌物的排泄而引發(fā)感染［3］。(2)導(dǎo)尿管的牽引方法:牽引的目的在于使前列腺拉向泌尿生殖隔，使尿道斷端對合嚴(yán)密，牽引的重量應(yīng)依據(jù)尿道移位的程度來決定，一般牽引重量為0.5～1.0 kg。不加牽引的會(huì)師術(shù)因?qū)蚬苤黄鸬街Ъ茏饔茫瑹o法使斷裂的尿道兩斷端接近而存留間歇，此段距離在恢復(fù)尿道連續(xù)性時(shí)最終為瘢痕組織所替代并形成瘢痕狹窄。正確牽引導(dǎo)尿管可緩解勃起神經(jīng)過伸的張力以防止其斷裂，從而降低術(shù)后尿道狹窄及陽痿的發(fā)生率。牽引力過小則兩斷端不能嚴(yán)密對合，過大則會(huì)使尿道黏膜過度受壓而造成血供障礙，創(chuàng)口愈合延遲，甚至引起膀胱頸及前列腺部尿道壓迫性壞死，內(nèi)括約肌功能喪失，從而出現(xiàn)尿失禁。導(dǎo)尿管方向與軀體通常保持45°，使前尿道保持伸直狀態(tài)，從而避免陰莖與陰囊交界處因壓迫而出現(xiàn)缺血性壞死。牽引時(shí)間一般為1周，時(shí)間過長易引起尿道黏膜缺血壞死，期間酌情逐漸減小牽引力。(3)導(dǎo)尿管的留置時(shí)間:根據(jù)患者年齡、全身狀況、尿道損傷的范圍、程度及感染與否因素、必要時(shí)參照尿道造影情況，決定留置導(dǎo)尿管時(shí)間。若過早拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率較高。在無感染及尿瘺等情況下，留置時(shí)間通常以6 ～8周為宜。(4)導(dǎo)尿管的管理:留置導(dǎo)尿管期間，每日應(yīng)用碘伏沖洗尿道外口，及時(shí)清除尿道外口分泌物及血跡。尿道外口沖洗完畢后以無菌小紗布在導(dǎo)尿管上打結(jié)固定，將其推入尿道口少許，避免導(dǎo)尿管滑動(dòng)。留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)定期行尿道外口分泌物或尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素，從而降低菌群失調(diào)以及尿路霉菌感染發(fā)生機(jī)率。此外，拔除導(dǎo)尿管后，少數(shù)患者因焦慮、恐懼而出現(xiàn)功能性排尿困難，個(gè)別患者甚至出現(xiàn)功能性陽痿。積極做好心理治療，讓患者樹立自信心，可降低功能性陽痿及排尿困難的發(fā)生率。

總之，導(dǎo)尿管的應(yīng)用及術(shù)后管理直接影響到尿道會(huì)師牽引手術(shù)預(yù)后。臨床工作中應(yīng)視患者身體情況、手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)程度，采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，從而盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 那彥群，郭震華，主編.實(shí)用泌尿外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:448-455.

［2］ 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:613-617.

［3］ 陳書奎.男性尿道狹窄微創(chuàng)治療進(jìn)展［J/CD］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2008，2(3):266-268.

R695

A

1008-7044(2014)06-0561-02

2014-04-04)

解放軍第123醫(yī)院泌尿外科，安徽蚌埠233015

葉大文(1982－)，男，安徽舒城縣人，醫(yī)師，大學(xué)。