葉大文，顧 恒，王昌兵，袁宇峰，李 博，孫軍培

導尿管在尿道會師牽引術中的應用體會

葉大文，顧 恒，王昌兵，袁宇峰，李 博，孫軍培

尿道會師術;導尿管;尿道狹窄;尿失禁

尿道會師牽引術是早期治療骨盆骨折伴后尿道斷裂的重要方法之一。2005－2013年，我院共行尿道會師牽引術32例，就導尿管在術中的應用及術后的管理進行簡要分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，均為男性，年齡16～65歲，平均年齡41歲。致傷原因為車禍傷23例，重物砸傷6例，墜落傷3例。多發(fā)性骨盆骨折27例，單發(fā)性骨盆骨折5例。其中28例伴失血性休克，3例合并腹腔內臟損傷，20例合并肋骨骨折，8例合并下肢骨折。所有患者均于受傷后2～10 h入院。根據(jù)病史、體征、直腸指檢、試插導尿管、X線(骨盆平片及尿道造影)、B超及CT等檢查而確診。

1.2 治療方法 先行清創(chuàng)、止血、抗休克等處理，并對危及患者生命的其他臟器損傷進行處理?；颊呱w征平穩(wěn)后行經(jīng)膀胱尿道會師+氣囊導尿管牽引術，術后氣囊導尿管牽引1周，6～8周拔除導尿管。

1.3 治療結果 拔管后所有患者排尿通暢。32例患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，其中6例患者拔管后2～4周出現(xiàn)尿線變細，4例經(jīng)尿道擴張后排尿基本正常，2例尿道狹窄嚴重，行尿道擴張效果不佳，后行尿道狹窄內切開術;3例出現(xiàn)尿失禁，考慮為導尿管牽引不當所致可能性大，經(jīng)提肛訓練半年，排尿可基本控制。

2 體會

尿道損傷是泌尿外科常見的外傷性疾患之一，分為開放性損傷和閉合性損傷兩類，多見于男性，約占97%。按損傷程度分為挫傷、裂傷或完全斷裂。按損傷部位分為前尿道損傷及后尿道損傷，其中前尿道以球部損傷多見，后尿道則多為膜部損傷。球部損傷多為騎跨傷所致，膜部損傷主要因骨盆骨折而引起。手術原則是恢復尿道的連續(xù)性，引流膀胱尿液及尿外滲，減少尿道狹窄［1］。骨盆骨折引起后尿道斷裂的早期處理，國內外尚無統(tǒng)一標準，目前主要有3種手術方式:(1)單純行恥骨上膀胱造口術;(2)尿道會師術或尿道會師牽引術;(3)后尿道修補吻合術。單純恥骨上膀胱造口術需2期修復尿道狹窄或閉鎖，尿道會師術不能解決后尿道斷裂后前列腺部尿道向后上方移位的問題。1期尿道修補吻合術難度大，有加重出血及增加ED發(fā)生率可能。尿道會師牽引術較簡單，創(chuàng)傷小，是早期治療骨盆骨折伴后尿道斷裂的較好方法。術中氣囊導尿管的應用不當及術后管理不當可導致尿路感染、后期尿失禁、尿路狹窄甚至閉鎖等并發(fā)癥，直接影響手術的成敗。我們有如下體會，(1)導尿管的選擇:導尿管的構成材料主要有橡膠、乳膠及硅膠。硅膠氣囊導尿管對尿道黏膜刺激性較小，相對于其他材料的導尿管更有助于降低患者長期置管感染的風險［2］。對于成年人，導尿管直徑通常以18 ～20F為宜，未成年視其尿道粗細，留置相應型號的導尿管。主要原因在于:如導尿管過細則支撐尿道管腔不夠，少量的尿液流到尿道創(chuàng)傷處，引起局部炎癥反應，后期狹窄機會增加;粗的尿管可對創(chuàng)面有壓迫止血作用，減少創(chuàng)面滲血，但卻影響尿道分泌物的排泄而引發(fā)感染［3］。(2)導尿管的牽引方法:牽引的目的在于使前列腺拉向泌尿生殖隔，使尿道斷端對合嚴密，牽引的重量應依據(jù)尿道移位的程度來決定，一般牽引重量為0.5～1.0 kg。不加牽引的會師術因導尿管只起到支架作用，無法使斷裂的尿道兩斷端接近而存留間歇，此段距離在恢復尿道連續(xù)性時最終為瘢痕組織所替代并形成瘢痕狹窄。正確牽引導尿管可緩解勃起神經(jīng)過伸的張力以防止其斷裂，從而降低術后尿道狹窄及陽痿的發(fā)生率。牽引力過小則兩斷端不能嚴密對合，過大則會使尿道黏膜過度受壓而造成血供障礙，創(chuàng)口愈合延遲，甚至引起膀胱頸及前列腺部尿道壓迫性壞死，內括約肌功能喪失，從而出現(xiàn)尿失禁。導尿管方向與軀體通常保持45°，使前尿道保持伸直狀態(tài)，從而避免陰莖與陰囊交界處因壓迫而出現(xiàn)缺血性壞死。牽引時間一般為1周，時間過長易引起尿道黏膜缺血壞死，期間酌情逐漸減小牽引力。(3)導尿管的留置時間:根據(jù)患者年齡、全身狀況、尿道損傷的范圍、程度及感染與否因素、必要時參照尿道造影情況，決定留置導尿管時間。若過早拔除導尿管，術后尿道狹窄的發(fā)生率較高。在無感染及尿瘺等情況下，留置時間通常以6 ～8周為宜。(4)導尿管的管理:留置導尿管期間，每日應用碘伏沖洗尿道外口，及時清除尿道外口分泌物及血跡。尿道外口沖洗完畢后以無菌小紗布在導尿管上打結固定，將其推入尿道口少許，避免導尿管滑動。留置導尿管期間應定期行尿道外口分泌物或尿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結果選擇敏感抗生素，從而降低菌群失調以及尿路霉菌感染發(fā)生機率。此外，拔除導尿管后，少數(shù)患者因焦慮、恐懼而出現(xiàn)功能性排尿困難，個別患者甚至出現(xiàn)功能性陽痿。積極做好心理治療，讓患者樹立自信心，可降低功能性陽痿及排尿困難的發(fā)生率。

總之，導尿管的應用及術后管理直接影響到尿道會師牽引手術預后。臨床工作中應視患者身體情況、手術情況及術后恢復程度，采取恰當?shù)拇胧瑥亩M可能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 那彥群，郭震華，主編.實用泌尿外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:448-455.

［2］ 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:613-617.

［3］ 陳書奎.男性尿道狹窄微創(chuàng)治療進展［J/CD］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2008，2(3):266-268.

R695

A

1008-7044(2014)06-0561-02

2014-04-04)

解放軍第123醫(yī)院泌尿外科，安徽蚌埠233015

葉大文(1982－)，男，安徽舒城縣人，醫(yī)師，大學。