蔡艷霞，李亞軍，張宇杰，王雅莉，胡婷婷，韓雪青(河北北方學院附屬第一醫(yī)院兒科，河北 張家口 075000)

·臨床護理研究·

小兒白血病變異表達的骨髓抑制期預(yù)防感染的護理策略

蔡艷霞，李亞軍，張宇杰，王雅莉，胡婷婷，韓雪青
(河北北方學院附屬第一醫(yī)院兒科，河北 張家口 075000)

白血病；感染；護理

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.043

小兒白血病是兒童惡性腫瘤之一，在臨床上有些白血病細胞會發(fā)生變異表達它系的單克隆抗體標志，這種變異表達的白血病惡性程度較高，化療方案復(fù)雜，化療后并發(fā)感染率高，重度感染還是造成患兒死亡的重要原因，因此做好化療后骨髓抑制期預(yù)防感染的護理工作，是保證白血病患兒得以生存的關(guān)鍵因素之一。為探討骨髓抑制期防止發(fā)生重度感染，我科對化療后出現(xiàn)骨髓抑制患兒進行嚴密的觀察和護理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2006—2013年河北北方學院第一附屬醫(yī)院收治的白血病患兒19例，男性12例，女性7例，年齡6個月～12歲，平均(5.2±1.3)歲，其中B淋巴細胞白血病變異表達CD13的13例，急性粒細胞白血病部分分化型伴異常表達CD7的6例。

1.2 治療方法：B淋巴細胞白血病變異表達CD13的患兒13例采用環(huán)磷酰胺+長春新堿+柔紅霉素+潑尼松+左旋門冬酰胺酶化療方案，3周為1個療程；急性粒細胞白血病部分分化型伴異常表達CD7的患兒6例采用柔紅霉素+阿糖胞苷+長春新堿+潑尼松化療方案，3周為1個療程。

1.3 護理

1.3.1 化療前準備：化療前要保證病房干凈整齊，紫外線消毒空氣，1次/d，減少人員探視，避免發(fā)生交叉感染;定期洗澡更衣，保持皮膚清潔干燥;做好口腔衛(wèi)生護理。對于年齡較小的患兒，因為自身的知識所限，其負性情緒如焦慮等反應(yīng)較少，這種患兒除讓家屬陪伴以外,還應(yīng)提供有趣的書籍和玩具,以分散患兒對穿刺疼痛和化療反應(yīng)的注意力，應(yīng)更多地關(guān)注家長的心理變化并對其進行心理干預(yù)[1]。年齡較大的患兒容易發(fā)生悲觀沮喪的情緒，在化療前要進行心理疏導(dǎo)，向其講解化療可能會引起的反應(yīng)，并說明這些反應(yīng)是暫時性的，待停止用藥后可以恢復(fù)正常，鼓勵患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，良好的心理護理可以降低白血病患兒焦慮和抑郁的發(fā)生,從而避免因機體免疫功能下降出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.3.2 化療中預(yù)防：化療過程中采取全面優(yōu)質(zhì)的護理措施,要嚴密觀察患兒的生命體征和病情變化。急性白血病患兒本來自身抵抗力低,再加上使用化療藥物,白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)會明顯降低,當中性粒細胞<0.5×109/L時，感染的發(fā)生率增高，而中性粒細胞<0.1×109/L時，更易出現(xiàn)敗血癥及其他嚴重感染。在治療過程中，每2～3d查血常規(guī)1次，觀察骨髓抑制情況[2],并加強預(yù)防感染的措施。

化療中使用的藥物(長春新堿、阿霉素、柔紅霉素等)對皮膚的刺激性較大，多次輸入或藥液滲漏可能會引起靜脈的周圍組織炎癥或壞死，因此在化療時要做好靜脈的護理。①選擇血管時，要盡量有計劃地從遠心端向近心端穿刺，護理人員要掌握熟練靜脈穿刺技巧，避免反復(fù)穿刺血管[3]。如藥物劑量過大，刺激性過強，應(yīng)首先選擇雙上肢的大血管注射，每次更換注射部位，若需要長期注射化療藥物，最好使用外周中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管,因為PICC導(dǎo)管頂端位于上腔靜脈，上腔靜脈的血流速度快，可以很快使藥物的濃度降低，減少了對血管的刺激，從而避免靜脈炎的發(fā)生。PICC最好在白細胞數(shù)目得到控制后置管，能夠減少靜脈炎發(fā)生的概率[4]。②靜脈注射前應(yīng)先用0.9%氯化鈉沖洗，確定針頭在靜脈內(nèi)才可注射藥物；靜脈注射時要邊抽回血邊注藥物；藥物輸注完畢后，再用0.9%氯化鈉10～20mL沖洗后方可拔出針頭[5]；拔針以后要按壓局部數(shù)分鐘，防止藥物外滲或發(fā)生血腫。③輸注時疑有或已發(fā)生化療藥物外滲，應(yīng)該立即停止注射，不要立即拔針，應(yīng)由原部位抽取3～5mL血液，以除去一部分藥液，再局部滴入8.4%碳酸氫鈉5mL后拔掉針頭，局部冷敷后再用25%硫酸鎂濕敷，也可以用普魯卡因作局部封閉?；熕幬飳?dǎo)致的局部壞死可以采用紅花注射液濕敷以及合并微波照射治療。

化療過程中應(yīng)做好患兒的皮膚和口腔的護理。每日餐前、餐后、晨起及睡前堅持用漱口液含漱[6]，每日測定pH值，化療引起的嘔吐完畢要及時清水漱口，對有感染跡象的患兒，需增加口腔護理次數(shù)，必要時行口腔分泌物細菌培養(yǎng)。大小便后要及時清潔會陰處及肛周皮膚以防感染。

1.3.3 化療后保護：化療后要密切觀察是否有感染跡象并做好護理。每周查血常規(guī)1次，如白細胞低于正常時(<4×109/L)囑患兒盡量減少外出，避免到人群集中的地方，病房每日紫外線消毒2次，地面用84消毒液擦拭。白細胞<1×109/L時，入住隔離病房隔離，減少探視和陪護人員，嚴格監(jiān)測患兒體溫，實施無菌操作，做好保護性隔離。

1.3.4 重度感染的護理

1.3.4.1 基礎(chǔ)護理：發(fā)生重度感染的患兒，要入住單間隔離病房，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,病房要空氣流通,地面及床頭桌椅均用84消毒溶液擦拭,醫(yī)護人員進入病房要穿隔離衣，戴口罩，保持手衛(wèi)生，做好保護性隔離。對于高熱患兒要進行體溫監(jiān)測，給予適當?shù)慕禍靥幚?，多飲?保證水分的攝入。

1.3.4.2 對癥護理：白血病化療后出現(xiàn)骨髓抑制，最易并發(fā)肺部感染。本研究4例重癥肺炎患兒均是在化療后發(fā)病，給予血培養(yǎng)檢測，2例發(fā)現(xiàn)致病菌(1例革蘭陽性球菌感染，1例革蘭陰性桿菌感染)，其他2例未發(fā)現(xiàn)致病菌。以上患兒除使用廣譜抗生素外,還加用了萬古霉素或亞胺培南聯(lián)合治療。萬古霉素雖抗菌力強但不良反應(yīng)大，使用時注意嚴格控制滴注速度，嚴密觀察有無血尿等腎毒性表現(xiàn)，定期監(jiān)測聽力，發(fā)現(xiàn)耳鳴、眩暈等癥狀及時處理。重癥肺炎還要加強呼吸道護理：患兒呼吸道分泌物較多時，要采用頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防止分泌物進入呼吸道，保持呼吸道通暢，痰液黏稠時，采取氧氣霧化吸入(藥物，鹽水+伊諾舒)使痰液稀釋，有利于咳出[7]，當喘憋、呼吸困難時要改善通氣功能，給予氧氣吸入，吸氧時氧流量為2～4L/min，濕化水要每日更換，吸氧裝置定期消毒。

肛周膿腫患兒，除使用抗生素以外，更要做好切口護理，每次便后要及時清洗肛周皮膚，并用1∶5 000、高錳酸鉀溶液坐浴[8]，每日做好切口換藥，將無菌紗布浸于1∶5 000、溫度在33～35℃的高錳酸鉀溶液中，稍擰干，直接敷于切口上10～15min，其間注意更換輔料。還可用紅外線燈照射切口。肛周膿腫患兒因長期強迫體位，極易發(fā)生壓瘡，所以還要協(xié)助患兒每2h翻身1次。飲食上選擇清淡、易消化的食物，避免便秘。

2 結(jié) 果

19例患兒均在化療后2周內(nèi)出現(xiàn)明顯的骨髓抑制，中性粒細胞計數(shù)均<0.5×109/L。發(fā)生重癥肺炎4例，給予抗感染治療及對癥護理后癥狀消失；肛周膿腫1例，給予切口護理后病情緩解；發(fā)熱6例，給予基礎(chǔ)護理后癥狀消失。19例患兒均安全度過骨髓抑制期，化療過程順利，無1例死亡，護理結(jié)果滿意。

3 討 論

小兒白血病變異表達的患兒化療后在骨髓抑制期更易并發(fā)感染，嚴重感染常導(dǎo)致化療過程中斷，甚至危及生命，因此在化療期間應(yīng)細致觀察病情，做好早期積極預(yù)防、心理護理和化療后保護是防止感染的重要措施，尤其在發(fā)生重度感染后的保護性隔離、基礎(chǔ)護理和對癥護理是保證化療過程順利進行和挽救患兒生命的重要措施。

本研究19例患兒，由于護理措施得當，均順利完成化療過程，安全度過骨髓抑制期，無死亡病例，效果滿意。

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(本文編輯：趙麗潔)

2014-05-15；

2014-05-26

蔡艷霞(1977-)，女，河北張家口人，河北北方學院附屬第一醫(yī)院主管護師，醫(yī)學學士，從事兒科疾病護理研究。

R733.7

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1007-3205(2014)08-0980-02