孔秀英

(通城縣人民醫(yī)院，湖北 通城 437400)

慢性阻塞性肺病(COPD)是臨床上較常見而多發(fā)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，呈慢性進行發(fā)展、病程長，給患者帶來極大痛苦。多伴有心理、行為、性格、精神上的改變[1]。嚴重影響患者的生命質(zhì)量。重度有機磷農(nóng)藥(OPI)中毒發(fā)展迅速，救治難度大，常因肺水腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥而危及生命。據(jù)報道：重度OPI中毒的患者死亡率達25%～67%[2]。因此對COPD并重度OPI中毒的患者的搶救、治療、護理是極其重要的。我院收治1例COPD并重度OPI中毒患者，經(jīng)積極救治，精心細致護理，治愈出院。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，52歲，因夫妻吵架自服甲胺磷150ml約2h，于2011年12月30日19:20分由急救車運送至我院。患者既往史：COPD15年。入院查體：T 36℃，P 58次/min，R7次/min、不規(guī)則，BP 90/60mmHg，血氧飽和度(SaO2)40%，中度昏迷，瞳孔等圓等大，對光反射遲鈍，直徑約2mm，大汗淋漓，口唇發(fā)紺、口吐白沫，雙肺可聞及濕啰音，心音低鈍、律齊，四肢冰冷、發(fā)紺。定性檢查血清膽堿酯酶(che)106IU/L。急救措施：①迅速清除毒物：洗胃，足量、聯(lián)合應(yīng)用解毒藥物。②緊急復蘇：清除呼吸道分泌物、給氧、呼吸機輔助呼吸、亞低溫降低氧耗量等。③予以解痙、平喘、化痰治療。④維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡?；颊呓?jīng)過有效治療和精心護理，6d后撤除呼吸機，15d后治愈出院。出院后1周電話回訪患者未訴不適。

2 護 理

2.1 迅速清除毒物 洗胃，足量、聯(lián)合和復合用解毒藥，遵醫(yī)囑準確、及時用藥。

2.2 呼吸支持 ①氣管插管、呼吸機輔助呼吸。根據(jù)患者的血氣分析結(jié)果和自主呼吸情況調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)和模式。②保持呼吸道通暢：吸痰的頻率根據(jù)患者呼吸道分泌物決定。吸痰動作輕柔、迅速，時間不宜過長，吸痰時負壓為100～200mmHg(1mmHg=0.133kPa)，每次吸痰時間不超過15s，吸痰后給予高濃度吸氧1～5min，直到心率、血壓或SaO2恢復至吸痰前水平[3]。翻身拍背1次/2h，霧化吸入1次/6h。③氣道濕化。濕化溫度設(shè)定為34℃～36℃，相對濕度為100%。④防止意外脫管：妥善固定氣管插管，并適當約束患者的雙上肢，防止患者自行拔管。⑤撤機護理：在終止機械通氣時，先通過30min至2h動態(tài)觀察，以評價患者能否完全耐受自主呼吸的能力。從而達到預測撤機能否成功的目的。6d后患者che、血氣分析接近正常時進行評價，成功脫機。

2.3 病情觀察 ①阿托品化觀察：根據(jù)患者皮膚、口唇色澤、心率、體溫、che等及時調(diào)整阿托品的應(yīng)用，使患者盡快達到阿托品化，同時防止“反跳”的發(fā)生。②神志、生命體征的觀察：密切觀察呼吸頻率，胸廓活動度及其與呼吸機同步情況，如患者胸廓越來越飽滿或同樣的潮氣量時胸廓活動逐漸減小，呼吸音逐漸減弱，提示有嚴重過度通氣[4]。同時密切觀察體溫和呼吸道分泌物的量、顏色、性狀變化，及時留取痰液標本，作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，積極、有效控制肺部感染。③血氣觀察：血氣結(jié)果直接反映機械通氣的治療效果，查血氣分析開始1次/2h，病情好轉(zhuǎn)后時間逐漸延長。④防凍傷：患者因亞低溫治療，密切觀察肢體末端和耳廓的血液循環(huán)。

2.4 飲食護理 ①胃腸減壓期間嚴格禁食禁水。禁食期間，由靜脈補充能量，各種維生素，脂肪乳，氨基酸以滿足機體代謝需要。②48h后予以鼻飼。③開始進食后從少量全流質(zhì)逐漸過渡到膳食，勿進刺激性食物。④觀察有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道反應(yīng)。⑤同時觀察患者大便的性狀、色和量。

2.5 加強基礎(chǔ)護理 ①口腔護理：保持呼吸通暢，口腔護理2～3次/d。②皮膚護理：定時翻身；每2h翻身、拍背1次，活動四肢，防止關(guān)節(jié)僵硬和壓瘡發(fā)生。③導尿管的護理：留置尿管時要妥善固定，并保持通暢，觀察尿液的顏色，性狀、量的變化。拔出導尿管前1d，應(yīng)夾閉導尿管，每3～4h開放1次，使膀胱定時充盈與排空，促進膀胱功能恢復，以免拔出導尿管后尿潴留[5]

2.6 心理護理 患者因情緒受到挫折，機械通氣給身體帶來極大不適，無法進行語言溝通，還有中毒和治療的不可預見性等，使患者感到焦慮、煩躁、恐懼，甚至絕望。首先要了解患者的心理動態(tài)，根據(jù)患者病情的不同階段積極進行心理疏導?；颊呱裰厩宄?，護士及時耐心做好心理疏導工作并做到有的放矢，與搶救同步，消除患者心理障礙，使其擺脫悲觀厭世的情緒，從自殺的陰影中解脫出來，激起求生的欲望，積極配合治療，促進患者早日康復，重返社會。

3 小 結(jié)

通過對1例COPD并重度OPI中毒患者的搶救及護理，認為早期、迅速、徹底、反復洗胃是搶救急性有機磷中毒的關(guān)鍵，保持呼吸道的通暢是一切搶救的基礎(chǔ)，早期合理運用阿托品及che復活劑是搶救成功的保障。急診中毒的患者都是在短時間內(nèi)發(fā)生或在意料之外發(fā)生的，患者及家屬都渴望得到最佳的救治。因此要求急診人員具備較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)，迅速接診、診斷，熟練準確地胃管和氣管插管，并及時觀察病情，醫(yī)護間默契配合，搶救時按崗定位，忙而不亂，這樣才能做到積極有效地搶救，真正提高搶救的成功率。

[1]楊愛萍，梁亞琴，王紅娣.體位干預在慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期的效果觀察[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2009，25(2):280

[2]朱陽紅.有機磷中毒呼吸衰竭時緊急氣道開放及機械通氣治療[J].臨床內(nèi)科雜志，2003，20(1):48

[3]張會芝，王攀峰，肖順庚.呼吸衰竭患者機械通氣適時吸痰的探討[J].實用護理雜志，2002，18(4):20

[4]邱海波.無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭需要嚴格掌握指征[J].中國實用內(nèi)科雜志，2007，27(8):1319

[5]周立云.1例有機磷農(nóng)藥中毒伴上消化道出血的護理[J].當代護士，2012，2(中旬):137