陳 飛，楊成勝

(武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

膝關節(jié)積液是膝關節(jié)外傷、骨性關節(jié)炎、風濕、類風濕、腫瘤及各種感染的局部臨床表現(xiàn)，多數伴有滑膜炎。為探索治療膝關節(jié)積液的方法，我們2012年11月至2013年9月對我院48例膝關節(jié)積液住院治療患者采用膝關節(jié)腔沖洗結合中藥外敷治療，取得了良好療效，現(xiàn)將臨床資料總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷及排除標準 診斷標準：①反復膝關節(jié)疼痛不伴全身癥狀；②X線片(站立或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；③進行性活動受限，甚至關節(jié)僵直。排除標準：①有膝關節(jié)或下肢骨外科植入物患者；②合并有肝腎功能不全、內分泌、結核及糖尿病血糖控制不穩(wěn)定患者；③資料統(tǒng)計不全患者。

1.2 一般資料 本組共96例患者均符合以上診斷標準，將入選病例隨機分為治療組和對照組。治療組48例，男20例，女28例，年齡30～70歲，平均(50.5±2.7)歲，病程0.3～8.5年，平均(5.5±4.2)年，其中單側左膝20例，單側右膝14例，雙膝發(fā)病14例。對照組48例，男20例，女28例，年齡28～69歲，平均(40.0±2.5)歲，病程0.3～8年，平均(6.5±4.0)年，其中單側左膝19例，單側右膝16例，雙膝發(fā)病13例。兩組患者在性別、年齡、病變部位及病程長短等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分組具有可比性。

1.3 藥物準備 西藥準備：0.9%氯化鈉注射液500ml(湖北科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42022198)；慶大霉素注射液(1ml∶4萬單位，華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42021504)；2%利多卡因注射液(5ml∶0.1g，河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H13022313)；曲安奈德注射液(5ml∶50mg，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020762)；玻璃酸鈉(10mg/ml，上海建華精細生物制品有限公司，國藥準字2012第3640132號(更)YY0308)；16#硬膜外勺狀穿刺針；輸液器及注射器等。外敷中藥準備：取舒筋止痛散基本方加減，將制馬錢子、白芷、防風、白芥子、制川烏、制草烏、伸筋草各一等份碾碎之后，取30g藥粉用溫水調成糊狀，對患處關節(jié)進行外敷，再用紗布進行包扎，外用燈具進行加熱。1次/d，每次30min[1]。

1.4 治療方法 治療組：患者取仰臥位，患膝暴露，屈膝120°，膝下墊一軟枕，取臏骨上緣內上3cm處為沖洗液進液點，另取髕骨下緣外側，為沖洗液出液點，外科常規(guī)消毒，打開無菌穿刺包，鋪無菌孔巾，用2%利多卡因注射液5～8ml作上下兩點局麻，局麻后，用16#硬膜外勺狀穿刺針在進液點以45°角刺入，有落空感，確信至膝關節(jié)腔內后，有積液者先抽盡關節(jié)腔積液，套上輸液器，放大控制鈕，沖洗液快速進入關節(jié)腔，待臏骨上浮后，再取硬膜外麻醉穿刺針在出液點以60°進針，直至有液體流出，沖洗總量約0.9%氯化鈉注射液500～1000ml+慶大霉素2～4支。根據情況可予以膝關節(jié)沖洗1～2次/周。沖洗結束前，盡量將膝關節(jié)內存液抽吸干凈，最后可注入曲安奈德及玻璃酸鈉，被動屈伸膝關節(jié)多次，使藥液均勻分散膝關節(jié)內。膝關節(jié)沖洗后，常規(guī)預防感染治療3d。患者3d之內盡量避免下地走路。3d后給予患處膝關節(jié)中藥外敷，同時結合下肢肌力及關節(jié)康復功能鍛煉。對照組：常規(guī)口服或外敷消炎止痛類藥物，急性期臥床休息，患肢制動，減少膝關節(jié)負重。適當理療，活血消炎止痛膏藥外敷，減輕癥狀，保持關節(jié)穩(wěn)定，嚴重者可使用下肢支具，同時結合下肢肌力及關節(jié)康復功能鍛煉。

1.5 療效評定標準 顯效：患者疼痛癥狀明顯減輕，無腫脹，積液消失，關節(jié)活動功能得到恢復。有效：患處疼痛、腫脹癥狀得到基本緩解，積液減少，活動時偶有疼痛，不影響正常工作、生活。無效：患處疼痛、腫脹癥狀沒有減輕，積液無明顯變化，甚至增多，活動功能仍然影響正常生活?？傆行?(顯效數+有效數)/該組總病例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

治療組顯效29例，有效17例，無效2例，顯效率60.4%，總有效率95.8%，對照組顯效19例，有效23例，無效6例，顯效率39.6%，總有效率87.5%，治療組的顯效率、總有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

膝關節(jié)積液是一種由多種原因(如骨質增生、關節(jié)炎、周圍軟組織損傷等)引起的膝關節(jié)內滑膜形態(tài)結構和功能改變，從而導致滑液生成和吸收之間的平衡失調的無菌性炎癥疾病。膝關節(jié)腔沖洗除了可以直接清理出關節(jié)腔內致炎物質和炎性介質，減輕炎癥物質對關節(jié)的病理作用外，還可以通過加壓，機械性擴張關節(jié)囊，舒張滑膜皺襞，松解部分粘連，沖洗完畢前加用玻璃酸鈉和曲安奈德，可以使軟骨面達到潤滑作用，更好促進軟骨修復，同時，抑制炎性擴散，緩解關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能[2]。膝關節(jié)積液在中醫(yī)的概念里，屬于“痹癥”、“鶴膝風”的范疇[3]，表現(xiàn)以本虛在先，復感風寒濕三氣，脾胃不化，水濕內停，聚留關節(jié)，閉阻經絡，故為腫為痛。而膝關節(jié)積液之病機皆為氣陽不足，因此要治療該病癥，應以溫陽補氣作為治療法則，以化濕利水作為輔助措施。

敷用舒筋止痛劑可以達到補肝養(yǎng)腎、活血祛濕、化瘀止痛等功效，如果用食醋浸泡后加以蒸熱，就能起到活血化瘀、軟化增生的強效，并可以直接改善膝關節(jié)的血液循環(huán)，促進新陳代謝，控制炎癥的惡化，并能夠加速炎性滲出物質的吸收。同時中藥熱敷可借助熱力，加強溫經通絡、活血化瘀、鎮(zhèn)痛強身的功效。該治療方法的基本機制：①藥物的滲透功效：藥物從表皮滲入，然后經過擴張后的毛細血管直接對病變組織進行治療，部位包括了炎性滑膜組織和增生關節(jié)表面，起到對體外給藥的功效，以達到活血通絡、止痛的療效。②熱作用的治療機制與紅外線療法比較相似，能夠讓血管得到擴張，加速病變組織的血液循環(huán)，加速炎性反應物質的吸收，以達到緩解疼痛，活動關節(jié)的重要療效。同時，實驗研究也證實[4]：中藥外敷能夠促進血液循環(huán)的改善，提高體內清除劑的活性，以達到對關節(jié)軟骨的保護以及對膝骨性關節(jié)炎治療的目的。

在進行膝關節(jié)腔沖洗術后加用中醫(yī)藥方法綜合治療，不僅對軟骨有營養(yǎng)作用，而且有利于其修復，更好、更快地使滑膜炎癥迅速消退，正常的滑液得以恢復，癥狀可明顯緩解，給后期患膝功能恢復鍛煉創(chuàng)造有利條件。

[1]景元偉,陸健祖.120例膝骨性關節(jié)炎的治療及臨床觀察[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2005,13 (1):40

[2]程杰平,馬洪順,褚懷德.骨性關節(jié)炎對膝關節(jié)軟骨力學性質影響的實驗研究[J].醫(yī)學生物力學,2005,114(1)：25

[3]袁潔.中醫(yī)骨病學[M].上海：上?？茖W技術出版社，1998:38

[4]米忠友，張繼強，王建國，等.三聯(lián)綜合療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎[J].頸腰痛雜志，2009，30 (1): 81