楊春芳，任雁林，曹慧蘭，趙宵燕

(1.萬全縣人口和計劃生育局技術(shù)服務站，河北萬全 076250；2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北石家莊 075000；3.萬全縣婦幼保健院，河北萬全 076250）

128例巨大兒的產(chǎn)前診斷與分娩方式臨床分析

楊春芳1，任雁林2，曹慧蘭2，趙宵燕3

(1.萬全縣人口和計劃生育局技術(shù)服務站，河北萬全 076250；2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北石家莊 075000；3.萬全縣婦幼保健院，河北萬全 076250）

目的探討巨大兒的產(chǎn)前診斷和分娩方式，為有效降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量提出切實可行的孕期膳食營養(yǎng)干預措施。方法對我市十三縣四區(qū)年分娩量500人以上的醫(yī)院進行孕產(chǎn)婦抽樣調(diào)查，選取萬全縣婦幼保健院2010年1月至2012年12月3年內(nèi)出生的巨大兒資料進行回顧性分析，調(diào)查128例無嚴重內(nèi)外科合并癥、非妊娠期糖尿病和單活胎的巨大兒產(chǎn)婦的分娩方式。結(jié)果128例巨大兒中陰道分娩102例占79.69% (胎頭吸引10例占7.81%；會陰側(cè)切45例占35.16%；自然產(chǎn)47例占36.72%，自然產(chǎn)均為經(jīng)產(chǎn)婦)，剖宮產(chǎn)26例占20.31%(胎兒窘迫5例占3.91%，頭盆不稱5例占3.91%，胎膜早破后出現(xiàn)羊水污染4例占3.13%，活躍期停滯4例占3.13%，臀位2例占1.56%，其他因素要求剖宮產(chǎn)6例占4.69%)，均無肩難產(chǎn)、胎兒臂叢神經(jīng)損傷、新生兒死亡及產(chǎn)道嚴重裂傷等。結(jié)論對于無妊娠合并癥及并發(fā)癥的巨大胎兒，估計胎兒體重≤4 500 g，并為枕前位，再綜合評估孕產(chǎn)婦的骨盆大小、年齡、體力、產(chǎn)力、胎兒與骨盆的相稱性，在嚴密觀察產(chǎn)程的情況下可以陰道試產(chǎn)；應盡快開展張家口市圍產(chǎn)期營養(yǎng)與代謝管理，有效降低巨大兒的產(chǎn)生，降低剖宮產(chǎn)率。

巨大兒；產(chǎn)前預測；分娩方式；孕期膳食營養(yǎng)干預

隨著國民生活水平的提高，孕婦在孕期營養(yǎng)的過多攝入，孕婦及其家屬缺乏孕前孕期保健意識，致活動量明顯減少等多種因素，使得近年來我國巨大兒(指出生體重≥4 000 g的活產(chǎn)新生兒)的出生率逐年上升。隨之而來的就是巨大兒的分娩問題，如巨大兒(頭大而硬不易變形、肩部寬脂肪厚)容易造成頭盆不稱、活躍期停滯、肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)受損及產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷等嚴重并發(fā)癥，同時由于產(chǎn)婦忍受不了或害怕分娩疼痛，再加上醫(yī)療糾紛的不斷增加等諸多因素，使得巨大兒幾乎成了剖宮產(chǎn)的絕對指征，這也是剖宮產(chǎn)率上升的一個重要因素。我們對我市十三縣四區(qū)年分娩量500人以上的醫(yī)院進行孕產(chǎn)婦抽樣調(diào)查，選取萬全縣婦幼保健院3年來出生的巨大兒資料進行回顧性分析，探尋巨大兒合適的分娩方式，逐步開展孕產(chǎn)期保健服務項目，有效降低剖宮產(chǎn)率，為提高產(chǎn)科質(zhì)量提出切實可行的孕期膳食營養(yǎng)干預措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取萬全縣婦幼保健院2010年1月至2012年12月3年間出生的巨大兒資料進行回顧性分析，共分娩1 542例，其中巨大兒140例，發(fā)生率為9.08%。除2例妊娠期高血壓疾病、4例妊娠期糖尿病和6例瘢痕子宮孕婦所產(chǎn)巨大兒，無妊娠合并癥及并發(fā)癥的單活胎巨大兒128例，占總分娩人數(shù)的8.30%。128例產(chǎn)婦年齡20～41歲，平均(32.93±4.08)歲。初產(chǎn)婦40例(31.25%)，經(jīng)產(chǎn)婦88例(68.75%)。孕38～38+6周7例(5.47%)，39～39+6周23例(17.97%)，40～40+6周59例(46.09%)，41～41+6周29例(22.66%)，≥42周10例(7.81%)。胎兒體重以出生第一天稱重為準，4 000～4 500 g 126例(98.44%)，4 600 g 1例，4 850 g 1例，平均體重為4 155 g。

1.2 產(chǎn)前預測方法由出生前3 d超聲診斷儀測量胎兒：(1)雙頂徑(BPD)≥9.8 cm；(2)腹圍(AC)≥35 cm；(3)股骨(FL)≥7.8 cm；(4)孕婦孕期增重超過20 kg[1]；(5)孕婦臨產(chǎn)后宮高+腹圍＞140 cm，其(1)～(3)只要有兩項符合再加上(4)、(5)，即診斷為巨大胎兒。

1.3 產(chǎn)程處理產(chǎn)科醫(yī)師兼任助產(chǎn)士工作，負責產(chǎn)檢管理和進行孕產(chǎn)期保健服務項目的實施，并在產(chǎn)檢和生產(chǎn)過程中綜合判斷骨盆和胎兒情況，嚴密觀察產(chǎn)程，繪制產(chǎn)程圖，根據(jù)產(chǎn)程圖的宮頸擴張線和胎頭下降線分析產(chǎn)程的進展情況；發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程圖異常及時尋找原因，積極糾正，估計短時間內(nèi)不能陰道分娩的改為剖宮產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 巨大兒產(chǎn)前診斷根據(jù)出生前3 d B超測出的BPD、AC、FL值，尤其是AC值加上四步觸診、臨產(chǎn)時內(nèi)診了解骨盆情況等綜合判斷，128例巨大兒產(chǎn)前預測出108例，準確率達84.38%。

2.2 巨大兒的分娩方式128例巨大兒中陰道分娩102例占79.69%，剖宮產(chǎn)26例占20.31%，其中102例陰道分娩中采用胎頭吸引+會陰側(cè)切術(shù)10例占7.81%，均為初產(chǎn)婦；會陰側(cè)切45例占35.16%；自然產(chǎn)47例占36.72%，自然產(chǎn)均為經(jīng)產(chǎn)婦。發(fā)生會陰Ⅰ度撕傷13例占陰道分娩102例的12.75%，會陰Ⅱ度撕傷6例占陰道分娩102例的5.89%。26例剖宮產(chǎn)，因臨產(chǎn)后胎兒窘迫5例占3.91%，頭盆不稱5例占3.91%，胎膜早破后并發(fā)羊水污染的4例占3.13%，活躍期停滯4例占3.13%，臀位2例占1.56%，其他因素如珍貴兒、孕婦恐懼分娩痛要求剖宮產(chǎn)6例占4.69%。128例巨大兒均無肩難產(chǎn)、胎兒臂叢神經(jīng)損傷、新生兒死亡及產(chǎn)道嚴重裂傷等。

3 討論

3.1 巨大兒的產(chǎn)前預測巨大兒能否經(jīng)陰道分娩的首要問題就是要盡快準確預測出胎兒的體重以及胎兒與骨盆的相稱性。首先需要助產(chǎn)醫(yī)師與孕婦早期接觸、溝通，提高孕婦對助產(chǎn)者的信任及依從性，使孕婦愿意配合經(jīng)陰道分娩。其次助產(chǎn)者需了解孕婦孕期體重增加情況，四步觸診了解胎位及胎兒大小，并測量出宮高和腹圍，臨產(chǎn)后內(nèi)診了解骨盆大小，以及近期B超對胎兒BPD、AC、FL等的測量值，綜合評估孕婦的骨盆大小、年齡、體力、產(chǎn)力、胎兒與骨盆的相稱性。B超的診斷準確率較高，可能與超聲結(jié)果較直觀，受腹壁厚薄、羊水多少影響較小有關(guān)[2]。本資料就是按照這種方法預測胎兒體重，準確率達84.38%，與時春艷等[3]的報道無明顯差異。再者就是要嚴格進行正規(guī)的產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥及并發(fā)癥，尤其糖尿病，經(jīng)積極處置某些高危妊娠可轉(zhuǎn)為低危妊娠。對判斷臨產(chǎn)后胎兒能否入盆、能否銜接，進而順利陰道分娩，是必不可少的條件。助產(chǎn)者才能做到心中有數(shù)，在分娩過程中不亂陣腳。對于無妊娠合并癥及并發(fā)癥的巨大胎兒，估計胎兒體重≤4 500 g，并為枕前位，在嚴密觀察產(chǎn)程的情況下進行陰道試產(chǎn)。

3.2 巨大兒分娩方式的正確選擇巨大兒由于頭硬而大，身體過度肥胖，肩膀脂肪厚，可引起許多產(chǎn)科并發(fā)癥，對母親可以造成軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后大出血甚至威脅生命；胎兒可出現(xiàn)頭盆不稱，胎膜早破，肩難產(chǎn)以及臂神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。加之現(xiàn)在社會及國民并不認同產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士的高風險性、產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的增多等使得巨大兒幾乎成了剖宮產(chǎn)絕對指征。2010年WHO對亞洲的母兒健康調(diào)查顯示，我國剖宮產(chǎn)率高達46.2%[4]；2011年北京婦產(chǎn)醫(yī)院對國內(nèi)39家醫(yī)院112 138例產(chǎn)婦調(diào)查顯示，剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比依次為無指征、胎兒窘迫、頭盆不稱、瘢痕子宮、巨大兒等[5]。萬全縣婦幼保健院屬基層醫(yī)院，剖宮產(chǎn)技術(shù)雖嫻熟，發(fā)現(xiàn)高危妊娠孕婦多數(shù)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就醫(yī)，故巨大兒的剖宮產(chǎn)率不是很高(27.14%)，也沒發(fā)生肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)受損以及新生兒死亡的病例。萬全縣婦幼保健院產(chǎn)科醫(yī)師兼任助產(chǎn)士工作，預測胎兒體重≤4 500 g的巨大胎兒，若產(chǎn)婦無明顯妊娠合并癥及并發(fā)癥的單活胎且胎兒與骨盆相稱，在嚴密觀測產(chǎn)程的情況下試產(chǎn)，在試產(chǎn)過程中遇到問題估計短時間內(nèi)不能陰道分娩時再改為剖宮產(chǎn)，近3年128例巨大兒的陰道分娩率達79.69%。另外有一經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)陰道成功順娩一個體重4 600 g巨大兒，母嬰均無明顯損傷。

3.3 巨大兒的提前干預萬全縣婦幼保健院屬基層醫(yī)院，數(shù)據(jù)顯示近3年醫(yī)院分娩的1 542例中巨大兒140例，發(fā)生率高達9.08%。巨大兒不僅增加了剖宮產(chǎn)率、難產(chǎn)率、母親產(chǎn)傷及產(chǎn)后出血率，也增加了新生兒窒息率。隨著巨大兒出生率的增高，不僅其分娩方式有爭議，其出生后健康情況也出現(xiàn)了問題?！敖】蹬c疾病的發(fā)生起源學說”認為生命早期的環(huán)境(營養(yǎng))對人一生的健康都會產(chǎn)生影響，如影響成年期糖尿病、心血管疾病、癌癥等慢性非傳染性疾病的發(fā)生和發(fā)展，并對多代健康產(chǎn)生不良影響。有研究表明出生體重與小兒肥胖密切相關(guān)[6]。這就使得我們產(chǎn)科醫(yī)師有責任和義務去提前干預，降低巨大兒的出生率。本資料顯示128例巨大兒經(jīng)產(chǎn)婦有88例占68.75%，孕周≥40周的有98例占76.56%；說明巨大兒與孕產(chǎn)次增加、宮腔內(nèi)體積變化、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛等有關(guān)；而孕齡越長，即孕晚期時間越長，且如果子宮胎盤血流交換好，功能尚無減退，胎兒會不斷增長，其出生體重也必然越大。此外，孕婦本身及家屬對再次妊娠重視程度下降，成為圍生期保健管理的薄弱環(huán)節(jié)，孕婦得不到系統(tǒng)的檢測和干預性治療[7]。再者巨大兒還與孕婦妊娠期合并糖尿病有關(guān)，孕婦體內(nèi)的高血糖，使得胎兒分泌過多的胰島素，增加了胎兒脂肪的堆積和糖原的儲存[8]。因此建議孕中期進行糖耐量篩查，做到提前干預。還有就是營養(yǎng)過剩的問題，孕婦由于生理需要對營養(yǎng)和熱量增加，攝入過多就會營養(yǎng)過剩。因此應科學合理膳食。孕期營養(yǎng)指導能保證胎兒所必需的營養(yǎng)素，減少新生兒體質(zhì)量過小或過大的發(fā)生率。有研究孕婦體操對降低新生兒體重，減少巨大兒發(fā)生率有重要意義[9]。

綜上所述，我們認為，必須加強孕產(chǎn)婦孕期、產(chǎn)前保健，提高孕產(chǎn)婦對孕產(chǎn)期保健知識的認知，成立孕婦指導門診，對每個孕婦建立詳細檔案，定期督促其產(chǎn)檢，定期指導她們各個孕期膳食營養(yǎng)，預防過期妊娠，做到提前干預，減少巨大兒的發(fā)生率，有效降低剖宮產(chǎn)率。同時有必要加強提高產(chǎn)科醫(yī)師孕期營養(yǎng)知識的規(guī)范學習，重視圍產(chǎn)期營養(yǎng)與代謝管理[5]。

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R714.53

B

1003—6350（2014）11—1660—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0643

2013-10-10)

河北省人口計生委2012年科研計劃課題(編號：2012-A29)

楊春芳。E-mail：jsjycf123@163.com