樂(lè)建保，吳小濤

(1.咸寧市衛(wèi)校附屬醫(yī)院，湖北 咸寧 437100；2.深圳市人民醫(yī)院)

細(xì)菌性肝膿腫臨床上較常見(jiàn)，大多繼發(fā)于膽管感染或由遠(yuǎn)處感染性病灶的病原菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肝臟所引起，臨床癥狀嚴(yán)重，死亡率較高。我們回顧分析經(jīng)病理、臨床證實(shí)的15例細(xì)菌性肝膿腫病例，以加深肝膿腫在CT上各種表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)并探討CT檢查方法對(duì)其的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

15例病人中男11例，女4例，年齡4～69歲，平均46歲，臨床上均有畏寒、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛及血中白細(xì)胞升高等炎癥表現(xiàn)。15例病人全部行CT平掃及增強(qiáng)掃描。

2 結(jié) 果

2.1 病灶性狀 平掃15例，共發(fā)現(xiàn)膿腫灶17個(gè)，其中右葉12個(gè)(70.6%),左葉3個(gè)(17.6%)，同時(shí)累及左右葉者2個(gè)(11.8%)。病灶大小2～12cm，其中大于10cm 3個(gè)(17.6%)，小于5cm 4個(gè)(23.5%)，5～10cm 10個(gè)(58.8%)。膿腫大都為圓形、類圓形，共有15個(gè)(88.2%)，2個(gè)為不規(guī)則形，有分葉現(xiàn)象。邊界不清或模糊的占多數(shù)，共13個(gè)(76.4%)。

2.2 典型肝膿腫CT征象 平掃顯示9例為典型肝膿腫征象，肝實(shí)質(zhì)圓形或類圓形低密度灶，中央為膿腔，密度均勻或不均勻，CT值高于水而低于肝。部分膿腫內(nèi)出現(xiàn)小氣泡，有時(shí)可見(jiàn)液平面。增強(qiáng)掃描出現(xiàn)環(huán)征，可以是單環(huán)，雙環(huán)甚至三環(huán)，單環(huán)代表增強(qiáng)的膿腫壁，周圍水腫帶不明顯，雙環(huán)代表膿腫壁和周圍水腫帶，三環(huán)的出現(xiàn)除了水腫帶，膿腫壁有2層結(jié)構(gòu)，外層(中環(huán))一般為纖維肉芽組織，強(qiáng)化明顯，內(nèi)層(內(nèi)環(huán))由炎癥組織構(gòu)成，強(qiáng)化不及肉芽組織明顯。所謂"環(huán)征"和膿腫內(nèi)的小氣泡為肝膿腫的特征性表現(xiàn)。

2.3 不典型肝膿腫CT征象 CT平掃6例為不典型肝膿腫征象，表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度影，邊緣不清，其密度低于肝實(shí)質(zhì)卻明顯高于液體，CT值20～40HU不等，病灶密度多不均勻，其中散在更低密度區(qū)。CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)復(fù)雜，表現(xiàn)為：①動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期病灶周圍一過(guò)性片狀或環(huán)狀強(qiáng)化，持續(xù)時(shí)間約20s。②病灶較前縮小，是因?yàn)椴≡钸吘墢?qiáng)化后與肝實(shí)質(zhì)呈等密度，膿腫壁消失，膿腫變小。③病灶不均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)多個(gè)環(huán)狀強(qiáng)化且相互靠近呈蜂窩狀改變。④強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，延時(shí)5～6min后仍見(jiàn)強(qiáng)化。

3 討 論

CT對(duì)發(fā)現(xiàn)肝膿腫敏感性高，典型病例診斷明確，特別是在膿腫內(nèi)出現(xiàn)氣體、液平面，具有較大的定性診斷意義。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、積氣、結(jié)石、膈下積膿等有助于診斷。不典型肝膿腫則需和肝癌、轉(zhuǎn)移癌和囊腫等區(qū)分。①肝癌。早期肝膿腫和肝癌均表現(xiàn)為低密度占位，但肝癌強(qiáng)化呈“快進(jìn)快出”特點(diǎn)，門(mén)脈內(nèi)可有癌栓，常合并肝硬化。此外，肝膿腫抗炎治療后膿腫縮小，必要時(shí)穿刺活檢可明確診斷。②轉(zhuǎn)移癌。多發(fā)性肝膿腫應(yīng)與囊性轉(zhuǎn)移瘤鑒別；囊性轉(zhuǎn)移灶往往腫瘤較小，多發(fā)，周圍無(wú)水腫帶，大多先有原發(fā)灶，無(wú)急性感染癥狀。③肝囊腫。少數(shù)膿腫邊緣清晰，需和囊腫鑒別。單純性肝囊腫壁薄，無(wú)增強(qiáng)，周圍無(wú)水腫帶等易與肝膿腫鑒別。且囊腫大多無(wú)癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，如囊腫合并感染時(shí)表現(xiàn)可與膿腫類似，鑒別困難，需結(jié)合病史。

總之，CT對(duì)肝膿腫診斷很有價(jià)值，特別是增強(qiáng)CT掃描，能發(fā)現(xiàn)一些較為特征表現(xiàn)，對(duì)定性意義較大。我們除觀察病灶本身的各種表現(xiàn)外，也應(yīng)記得其它改變：如肝內(nèi)膽管結(jié)石、擴(kuò)張、肝硬化是否存在等，同樣對(duì)定性及鑒別診斷有價(jià)值；同時(shí)盡量結(jié)合臨床及其它影像檢查方法，使診斷更為準(zhǔn)確。