廖宇飛，胡允勝，郭軍號

(1.武漢大學基礎醫(yī)學院，湖北 武漢 430071；2.武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院外科)

汗腺的分泌由交感神經(jīng)控制，而手汗癥即是不明原因的交感神經(jīng)過度緊張造成手掌排汗異常增加所致。中、重度手汗癥嚴重影響患者的日常學習、工作和生活，已明確診斷的病例是手術治療的適應證。目前公認胸腔鏡下交感干切斷術為主流術式，簡單有效的電凝灼斷為首選，手術切斷平面主張T3、T4單段切斷旁路神經(jīng)灼燒[1]，手術體位是90°側臥位及半仰臥位。我科2008年4月至2013年8月共收治手汗癥患者17例，選擇平臥位施行胸腔鏡下T3、T4交感神經(jīng)干切斷術治療，手術效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例17例，其中男7例，女10例，年齡17～40歲，平均24.5歲。按Lai等[2]手汗分級標準，中度5例，重度12例。全組患者經(jīng)術前常規(guī)檢查無基礎疾病及手術禁忌證，患者及家屬均有強烈的手術愿望，且符合手術指征。

1.2 手術方法 全組患者術前腋窩備皮，采取雙腔氣管插管全麻，術中監(jiān)測生命體征及血氧飽和度?；颊呷∑脚P位，雙上肢外展與胸壁成90°并固定，雙側肩部墊高約15°,手術床向手術對側傾斜15°～20°。胸腔鏡觀察孔選擇在腋中線第6肋間，腋前線第3肋間做1.5cm操作孔，置入電凝鉤及五葉扇形鉗，如有胸膜粘連可以電灼分離，用五葉扇形鉗將萎陷的肺向前上方掀起，在脊椎旁溝內(nèi)、肋骨小頭前方找到T3、T4交感神經(jīng)干并予以確認，電凝鉤直接于第3、4肋內(nèi)側表面直接灼開壁層胸膜，顯露深面的T3、T4交感神經(jīng)干并灼斷，斷端間距1.0cm，同時沿肋骨表面向外側電灼約4.0cm以切斷旁路神經(jīng)纖維(kuntz束)。交感神經(jīng)干切斷后進行手掌皮溫測定，皮溫升高且手掌轉干燥者為有效，同時鏡下檢查并確認交感神經(jīng)干是否完全離斷。術后仔細止血，先關閉觀察孔，操作孔縫線預留，置入尿管膨肺排凈胸腔積氣，拔出尿管后預留線打結，縫閉切口。如術中發(fā)現(xiàn)胸膜粘連嚴重，電鉤分離創(chuàng)面過大的可常規(guī)于胸腔鏡觀察孔置入胸腔閉式引流管，術后觀察1～2d，無異?？砂纬Ｍㄊ┬袑仁中g。

2 結 果

全組手術順利，無中轉開胸、術中出血、心律失常及Horner綜合癥等并發(fā)癥，無術中死亡。全組患者手掌多汗消失、雙手溫暖干燥，有效率100.0%。術后1例胸腔積液經(jīng)胸腔穿刺抽液及對癥治療后治愈，術后2例出現(xiàn)胸背部和腹部輕度代償性多汗，對生活無影響。術后隨訪至今無復發(fā)病例。

3 討 論

原發(fā)性手汗癥是亞熱帶地區(qū)年輕人的常見病，T2～T4交感神經(jīng)干切斷術曾是廣受推崇的術式[3]，隨著胸腔鏡手術的發(fā)展，經(jīng)胸腔鏡交感神經(jīng)干切斷(除)術(主要是T2、3、4)也成為治療手汗癥的一種最常見的微創(chuàng)術式，并且療效確切，但其存在術后不同程度的身體其他部位代償性出汗增加的副作用。術后代償性多汗的發(fā)生機制目前仍不明確，Skelley等[4]提出與體溫調節(jié)機制有關，認為體溫調節(jié)所需的總出汗量不變情況下，手術去交感的范圍越大，被交感阻斷而失去分泌功能的汗腺越多，術后未去交感的汗腺代償性出汗就越多越嚴重。目前有越來越多的學者意識到保留T2神經(jīng)節(jié)是顯著降低術后代償性出汗發(fā)生率和嚴重程度的關鍵[5，6]，同時T3、T4交感神經(jīng)鏈切斷術可有效避免Horner綜合癥和術后手汗癥的復發(fā)[7]。目前施行胸交感神經(jīng)鏈切斷術的體位有兩種[8]：一是90°側臥位，一側術畢，翻轉體位；二是半仰臥位，上半身抬高40°～50°。但前者有體位變動時麻醉插管容易松動脫落，而且還需重新翻身消毒鋪巾，費時費力；后者有半仰臥位胸頂顯露不佳，頭部需要固定器等缺點。我們對手術體位加以改進，本組17例患者均取平臥位經(jīng)胸腔鏡行T3、T4交感神經(jīng)干切斷術，優(yōu)點是消除術中因搬動患者造成氣管插管移位的可能及時間浪費和消毒材料的浪費，同時可改善患者麻醉及手術中的舒適度。但此法也有術中暴露不夠清晰的缺點，相比標準的二孔法需增加一個五葉扇形鉗將萎陷的肺推開以清晰暴露術野。全組患者術后療效顯著，隨訪期內(nèi)無明顯術后并發(fā)癥發(fā)生，同時具有減少術中搬動，改善患者舒適度，防止氣管插管移位，省時省力的優(yōu)點，是一種值得推廣的手術方法。

[1]涂遠榮，楊劼，劉彥國.中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識[J].中華胸心外科雜志，2011,27(8):449

[2]Lai YT，Yang LH, Chio CC，et al. Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated transthoracic endoscopic sympathectomy[J]. Neurosurgery，1997,41:110

[3]Drott C，Gothberg，Clase G. Endoscopic transthoracic sympathectomy：an efficient and safe method for the theatment of hyperhidrosis[J].J Am Acad Dermatol，1995,33(1):78

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[5]Lin CC，Telaranta T. Lin-Telaranta classification：the importance of different procedures for different indications in sympathetic surgery[J].Ann Chir Gynaecol，2001，90:161

[6]Drott C. Results of endoscopic thoracic sympathectomy(ETS)on hyperhidrosis，facial blushing，angina pectoris，vascular disorders and pain syndromes of the hand and arm[J].Clin Auton Res，2003，13：126

[7]余才華，李鴻偉，謝忠海，等. T3、T4交感神經(jīng)鏈切斷術治療原發(fā)性手汗癥[J].中國基層醫(yī)藥雜志，2010，17(17)：2413

[8]涂遠榮，李旭，林敏，等.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術治療手汗癥[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(2)：142