丁治強(qiáng)，雷晚紅

(咸寧市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 咸寧 437000)

急性CO中毒在我國(guó)較為常見(jiàn)，對(duì)于CO中毒合并呼吸衰竭的患者，傳統(tǒng)治療一般為普通氧療及對(duì)癥治療，但往往療效不佳。隨著重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，有創(chuàng)呼吸機(jī)的普及，重度CO中毒患者的普通氧療已逐漸被有創(chuàng)呼吸機(jī)治療取代，現(xiàn)就我院2013年收治的6例急性重度CO中毒患者行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療的方法及療效總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6例患者，其中男4例，女2例；年齡 18～65 歲，平均(36.0±10.5)歲；全部有CO接觸史，主訴為昏迷伴呼吸困難，昏迷時(shí)間約為30min至2h，并伴有嘔吐、大小便失禁、四肢肌張力增高、淺反射消失，HR120～155次/min，R35～45次/min，GCS評(píng)分3～5min，血液碳氧血紅蛋白(COHb)濃度為45%～65%，血?dú)夥治鯬aO235～50mmHg，SO272%～80%,pH 7.15～7.23。

1.2 治療方法 6例患者入院后立即給予氣管插管，建立人工氣道，予以呼吸機(jī)治療(美國(guó)Puritan Bennett 760呼吸機(jī))，通氣模式為同步間歇指令通氣(SIMV)+容量控制通氣(VCV)，呼吸機(jī)參數(shù)為：R 15～20次/min，潮氣量 6～10ml/kg，吸呼比(I∶E)1∶1.5～2，峰值流速42～50L/min，壓力支持15～20cmH2O,流量觸發(fā)3L/min，呼吸末正壓(PEEP)3～8cmH2O，氧濃度(FiO2)100%(24h內(nèi))，待患者意識(shí)逐漸恢復(fù)后，COHb降至30%左右，血?dú)夥治鯬aO2升至80 mmHg 以上，氧濃度逐漸減至40%～50%。在呼吸機(jī)治療基礎(chǔ)上，給予降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦功能，防治并發(fā)癥及后遺癥。待患者生命體征穩(wěn)定，COHb下降至30%以下，PaO2升至100 mmHg 以上，呼吸機(jī)支持力度減少，F(xiàn)iO240%左右，PEEP 3～5 cmH2O左右，pH值大于7.3，行試脫機(jī)1～2h，如果患者自主呼吸平穩(wěn)，查血?dú)夥治稣?，拔除氣管插管并給予面罩給氧，以后間斷接受10～15次高壓氧治療。

2 結(jié) 果

6例患者經(jīng)呼吸機(jī)治療后，數(shù)分鐘SpO2開(kāi)始上升，4例患者6h逐漸恢復(fù)意識(shí)，1例12h內(nèi)恢復(fù)意識(shí)，1例24h內(nèi)恢復(fù)意識(shí)，實(shí)驗(yàn)檢查COHb下降至30%以下，血?dú)夥治鯬aO2上升至100mmHg以上甚至更高，患者出院后隨訪(fǎng)期為半年，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)中毒遲發(fā)性腦病(神經(jīng)精神后發(fā)癥)。

3 討 論

CO是含碳物質(zhì)不完全燃燒所產(chǎn)生的一種無(wú)色無(wú)味氣體，吸入體內(nèi)后，與血液中紅細(xì)胞的血紅蛋白結(jié)合，形成穩(wěn)定的COHb，減少氧與Hb結(jié)合的數(shù)量。COHb不能攜帶氧，不易解離，還能使Hb氧解離曲線(xiàn)左移，血氧不易釋放給組織而造成缺氧[1]。因此CO以極大的優(yōu)勢(shì)與氧爭(zhēng)奪Hb，結(jié)合成不易分離的COHb，嚴(yán)重影響了紅細(xì)胞的Hb結(jié)合氧使器官組織發(fā)生急性缺氧，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)[2]。此外高濃度的CO還能與細(xì)胞色素氧化酶的鐵結(jié)合，使組織細(xì)胞的呼吸過(guò)程受到抑制，也影響了組織細(xì)胞對(duì)氧的利用。同時(shí)CO又是一炎性介質(zhì)，能夠增加毛細(xì)血管的通透性和水腫形成，從而加重組織損傷。吸入CO的時(shí)間越長(zhǎng)，組織缺氧性損傷越嚴(yán)重，可引起心腦等器官發(fā)生缺氧性損傷，導(dǎo)致腦水腫，意識(shí)障礙，呼吸循環(huán)衰竭，內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，死亡率極高。以往此類(lèi)患者因昏迷、呼吸衰竭、肺水腫、生命體征不穩(wěn)定而無(wú)法行高壓氧治療，普通氧療達(dá)不到治療效果，從而錯(cuò)過(guò)最佳改善組織器官?lài)?yán)重缺氧的時(shí)機(jī)。機(jī)械通氣可有效克服呼吸道阻力，使通氣改善，使用適合的PEEP，可擴(kuò)張呼吸道和肺泡，增加功能殘氣量和有效氣體交換面積，減輕肺內(nèi)分流，改善低氧血癥，避免呼吸機(jī)疲勞，減輕氧耗和酸中毒。另外胸內(nèi)正壓可減少回心血流量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血，肺毛細(xì)血管壓力下降，肺泡內(nèi)正壓對(duì)肺間質(zhì)有擠壓作用，可減少血漿的滲出，利于肺間質(zhì)水腫的消退[3]。早期的高濃度給氧的機(jī)械通氣，還可使COHb解離及清除CO，增加組織氧的儲(chǔ)備及氧穿透力。機(jī)械通氣選擇SIMV模式，利于呼吸機(jī)的撤離，通過(guò)逐步減少SIMV頻率，利于脫機(jī)，可減少剛開(kāi)始上呼吸機(jī)時(shí)人機(jī)對(duì)抗的可能性，并可減少過(guò)度通氣發(fā)生的可能性。因此，對(duì)于重度CO中毒有效的呼吸機(jī)治療，可顯著降低致死率，致殘率。

綜上所述，對(duì)于高壓氧治療禁忌的急性重度CO中毒患者，早期的有創(chuàng)呼吸機(jī)治療能夠迅速糾正低氧血癥，促進(jìn)COHb分離，提高動(dòng)脈血氧分壓，改善組織器官缺氧，降低死亡率及后遺癥，值得廣大醫(yī)務(wù)人員在臨床上進(jìn)一步研究及推廣。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:906

[2]馬丹，魏峰，劉清和.急診醫(yī)學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2009：540

[3]王保國(guó)，周建新.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：227