王 星，李中興，馮 瑞，沈 斌，吳 丹，葛廣成

(鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

輸尿管軟鏡治療高危膀胱結(jié)石合并前列腺增生56例體會(huì)

王 星，李中興，馮 瑞，沈 斌，吳 丹，葛廣成

(鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

目的 探討輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療高危膀胱結(jié)石合并前列腺增生的療效。方法對(duì)56例高危膀胱結(jié)石并伴有前列腺增生患者在局麻下行輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱后留置輸尿管擴(kuò)張鞘，再置入輸尿管軟鏡，尋及結(jié)石以鈥激光擊碎結(jié)石，取出膀胱外。結(jié)果輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療高危膀胱結(jié)石合并前列腺增生56例，均成功碎石、取石，手術(shù)時(shí)間平均35 min(20～50 min)，住院時(shí)間平均1.5 d(1～2 d)，術(shù)中、術(shù)后未見(jiàn)大量出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石合并前列腺增生安全、有效、并發(fā)癥少，尤其對(duì)于年老體弱，合并心腦血管疾病等，不宜行腰麻、硬膜外麻醉的高?；颊?。

輸尿管軟鏡；膀胱結(jié)石；鈥激光；前列腺增生

老年膀胱結(jié)石合并良性前列腺增生(BPH)是臨床常見(jiàn)疾病，患者年老體弱，常合并心腦血管疾病等，傳統(tǒng)治療方法如膀胱切開(kāi)取石等，出血、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，尤其對(duì)于全身狀況差的高齡高?；颊邅?lái)說(shuō)難以耐受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)術(shù)式逐漸被腔內(nèi)技術(shù)所取代。2012年12月至2013年10月，我院采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療高危膀胱結(jié)石合并前列腺增生56例，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，年齡78～86歲，平均82歲。均表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、排尿疼痛及中斷現(xiàn)象以及進(jìn)行性加重的膀胱出口梗阻癥狀，有7例(其中5例由于中風(fēng)后遺癥無(wú)法交流)并發(fā)尿潴留。所有病例經(jīng)腹部B超和泌尿系統(tǒng)平片(KUB)檢查證實(shí)膀胱結(jié)石，結(jié)石直徑1.0～3.8 cm，平均2.0 cm。其中15例為多發(fā)結(jié)石，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)16～29分，平均24分。所有病例均經(jīng)直腸指診和經(jīng)直腸前列腺B超、PSA檢查或前列腺穿刺證實(shí)為良性前列腺增生。56例患者均合并其他系統(tǒng)疾病，其中17例伴有高血壓病，14例有腦梗塞病史，10例有腦出血病史，11伴有其他系統(tǒng)腫瘤病史，血液凝血功能障礙的7例，合并兩種以上疾病的16例。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)完善相應(yīng)檢查，積極評(píng)估及治療內(nèi)科疾病。本組56例患者經(jīng)麻醉師評(píng)估或由患者家屬要求均不宜行腰麻、硬膜外麻醉，不能耐受前列腺的有關(guān)外科治療，與患者及家屬溝通后，決定單純處理膀胱結(jié)石。遂取截石位，均采用2%利多卡因尿道灌注麻醉，首先用F8/9.8WOLF輸尿管硬鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，其中3例見(jiàn)后尿道有結(jié)石梗阻，將結(jié)石推入膀胱，觀察前列腺及膀胱內(nèi)結(jié)石情況，留置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲緩慢置入F10～12輸尿管擴(kuò)張鞘，保留外鞘，沿鞘置入輸尿管軟鏡，鞘與軟鏡之間自制橡皮密封圈密封，避免液體流出。由助手持50 ml針筒，由軟鏡進(jìn)水管進(jìn)行注水，充盈膀胱，輸尿管軟鏡進(jìn)入膀胱后積極尋找結(jié)石(包括膀胱前壁、前列腺與膀胱交界處)。術(shù)中17例患者存在膀胱憩室，其中有4例發(fā)現(xiàn)膀胱前壁憩室內(nèi)有結(jié)石。觀察結(jié)石大小，置入鈥激光光纖，功率0.8～1.2 J，脈沖頻率10～15次/min，緩慢進(jìn)行碎石，避免損傷膀胱壁；先中心爆破碎石，再邊緣蠶食樣碎石，見(jiàn)結(jié)石呈塊狀和粉末狀散開(kāi)，碎石后較大結(jié)石用異物鉗夾出膀胱外，較小結(jié)石用套石籃套出膀胱外，粉末樣結(jié)石通過(guò)擴(kuò)張鞘用注射器吸出。軟鏡觀察膀胱確定無(wú)結(jié)石殘留后退鏡，退出輸尿管擴(kuò)張鞘，留置導(dǎo)尿管，尿管固定于腹股溝處，壓迫尿道及前列腺部可能存在的出血。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，1～2 d拔除尿管。

2 結(jié)果

所有56例患者均一次手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間平均35 min(20～50 min)，膀胱結(jié)石碎石清石時(shí)間為15～45 min，平均30 min。術(shù)中患者無(wú)明顯疼痛感，術(shù)后未見(jiàn)大量出血，住院時(shí)間平均1.5 d(1～2 d)。拔除導(dǎo)尿管后有4例未能自行排尿，后行膀胱穿刺造瘺，術(shù)后復(fù)查KUB及B超無(wú)明顯結(jié)石殘留。

3 討論

大約10%的前列腺增生患者會(huì)同時(shí)合并膀胱結(jié)石[1]，其形成原因主要是由于排尿不暢、殘尿過(guò)多使尿中的顆粒物質(zhì)發(fā)生沉淀，再加上感染因素而最終形成結(jié)石。不少學(xué)者認(rèn)為膀胱結(jié)石，特別是合并膀胱炎時(shí)可增加患膀胱癌的危險(xiǎn)性[1]938，因此一旦確診為膀胱結(jié)石，需積極清除結(jié)石。傳統(tǒng)方法為經(jīng)恥骨上切開(kāi)膀胱取出結(jié)石，此方法創(chuàng)傷大，可能出現(xiàn)傷口感染、尿瘺等并發(fā)癥。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膀胱鏡下激光碎石逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)，但膀胱鏡、電切鏡較粗，而患者無(wú)法耐受腰麻、硬膜外等麻醉，局麻下無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。近年來(lái)輸尿管軟鏡越來(lái)越纖細(xì)，提高了軟鏡在復(fù)雜性上尿路疾病診治中的使用價(jià)值，適應(yīng)證漸趨廣泛[2]。輸尿管軟鏡亦可治療膀胱結(jié)石，本組應(yīng)用可拆卸組合式輸尿管軟鏡，成像穩(wěn)定清晰，主要核心部件可隨時(shí)拆卸更換，彌補(bǔ)了一體式電子輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴、維修成本高、周期長(zhǎng)等不足。其外徑為8F，工作長(zhǎng)度為70 cm，可置入0.77 mm視頻光纖，工作通道內(nèi)徑為3.6F，鏡頭最大彎曲度為225°，插入鈥激光光纖或活檢鉗的情況下彎曲度為180°[3]，可以觀察和處理膀胱各壁及前列腺增生突入膀胱后膀胱鏡不易觀察的膀胱頸部，本組中有17例患者存在膀胱憩室，其中有4例存在膀胱前壁憩室內(nèi)結(jié)石，通過(guò)輸尿管軟鏡的大范圍觀察角度，順利發(fā)現(xiàn)結(jié)石。但輸尿管軟鏡在操作過(guò)程中相對(duì)難度較大，手術(shù)過(guò)程中必須先使用輸尿管硬鏡觀察尿道及前列腺，易于放置輸尿管鞘，避免損傷尿道，造成出血，形成假道。在使用激光碎石的過(guò)程中要小心謹(jǐn)慎，避免損傷膀胱，增加患者疼痛及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本科自從2006年運(yùn)用輸尿管硬鏡進(jìn)行治療輸尿管結(jié)石，已有3 000余例經(jīng)尿道輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石鈥激光碎石的臨床經(jīng)驗(yàn)，能熟練掌握輸尿管硬鏡及鈥激光碎石的操作，因此能很好的進(jìn)行局麻下輸尿管軟鏡膀胱結(jié)石鈥激光碎石。隨著激光碎石技術(shù)的不斷普及，臨床醫(yī)師操作水品的不斷提高，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)也將會(huì)更加成熟與普及，對(duì)于前列腺增生未治療的患者，膀胱結(jié)石易復(fù)發(fā)，此方法痛苦小、恢復(fù)時(shí)間短，可重復(fù)進(jìn)行治療。

通過(guò)56例的臨床治療，我們認(rèn)為對(duì)于高危膀胱結(jié)石合并前列腺增生的患者使用輸尿管軟鏡進(jìn)行治療有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)對(duì)于合并其他系統(tǒng)疾病，無(wú)法耐受腰麻、硬膜外麻醉等的患者，可在局麻下手術(shù)，從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后早期活動(dòng)，降低心腦血管等疾病的發(fā)作。(2)前列腺增生患者多并發(fā)膀胱憩室，傳統(tǒng)硬鏡易遺漏膀胱憩室內(nèi)結(jié)石，而輸尿管軟鏡彎曲范圍大，觀察范圍廣，能更好的發(fā)現(xiàn)結(jié)石。(3)此組患者由于各種原因前列腺增生癥不宜行外科治療，膀胱結(jié)石易復(fù)發(fā)，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，患者及其家屬易接受，可重復(fù)進(jìn)行。(4)輸尿管軟鏡在治療膀胱結(jié)石的同時(shí)，仍是上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的首選，醫(yī)療資源得到充分利用。

綜上所述，我們認(rèn)為經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石合并前列腺增生安全有效，并發(fā)癥少，尤其適用年老體弱、合并心腦血管疾病等不宜行腰麻、硬膜外麻醉的高危患者

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2004:1144.

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R694+.4

B

1003—6350(2014)15—2279—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0886

2013-11-07)

王 星。E-mail：wangxing831018@163.com