許時良，陳慧珍，鄧行行，吳 燦，許 電，應 聰

(瓊海市中醫(yī)院針灸科，海南 瓊海 571400)

環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙的治療研究進展

許時良1，陳慧珍2，鄧行行2，吳 燦2，許 電2，應 聰2

(瓊海市中醫(yī)院針灸科，海南 瓊海 571400)

環(huán)咽肌失弛緩癥導致的吞咽困難在腦卒中后所致吞咽困難者中占80%，其可導致多種不良并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學及祖國醫(yī)學對如何治療環(huán)咽肌失弛緩癥所致吞咽障礙做了大量研究，本文就此做一綜述。

環(huán)咽肌失弛緩癥；吞咽困難；現(xiàn)代醫(yī)學；祖國醫(yī)學

環(huán)咽肌失弛緩癥是指由于各種因素致環(huán)咽肌開放不全或完全不開放，導致食物通過食道時出現(xiàn)吞咽障礙的一類病癥[1]。腦血管意外后患者因為大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)脊髓束、延髓及腦干等的損傷，常出現(xiàn)環(huán)咽肌失弛緩而致吞咽障礙。有文獻報道，腦干卒中后吞咽障礙發(fā)生率為51%[2]，其中由于環(huán)咽肌失弛緩所致者占80%[3]。吞咽障礙可致引起營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎及窒息等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存質(zhì)量及生命安全。為了提高腦卒中后患者的生存質(zhì)量以及生存率，如何有效、安全的治療環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙成了醫(yī)務工作者不能忽視的問題?，F(xiàn)將環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽困難的中西醫(yī)治療發(fā)展現(xiàn)狀綜述如下：

1 現(xiàn)代醫(yī)學的治療方法

目前主要采用的是物理療法、藥物療法、手術(shù)療法以及康復療法。

1.1 物理療法 包括低頻電刺激和肌電生物反饋技術(shù)，前者相對于腦卒中等神經(jīng)源性疾病致吞咽障礙為首選療法[4]，后者是運動和協(xié)調(diào)性降低等肌源性疾病所致的生理性吞咽障礙的首選[5]。

1.2 藥物療法 Blitzer等[6]首次在肌電圖下經(jīng)皮行肉毒素環(huán)咽肌注射，并認為本法是一種安全有效的改善吞咽障礙癥狀的治療方法，此法尚有助于判定環(huán)咽肌與吞咽障礙的關系，以確定行環(huán)咽肌切斷術(shù)的必要性。

1.3 手術(shù)療法 Kaplan[7]首創(chuàng)環(huán)咽肌切開術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩癥并取得成功。國內(nèi)王國平等[8]首先對此手術(shù)做了詳細的文獻報道。呂培德等[9]采用環(huán)咽肌切斷術(shù)治療2例典型且嚴重的環(huán)咽肌失弛緩癥患者，經(jīng)治療后均進食順利，隨訪半年亦未再發(fā)吞咽困難。

1.4 康復療法 包括直接訓練、間接訓練和補償策略，研究表明，腦卒中發(fā)病3個月內(nèi)是進行康復訓練的黃金期[10]，及早進行康復訓練有助于患者盡早進行經(jīng)口進食，減少肺部感染，促進吞咽及構(gòu)音功能的恢復，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率。目前臨床上較常使用的康復療法除了一些特定的吞咽功能鍛煉，主要有聲門上吞咽法、極力吞咽法、吞咽和空吞咽交替法、多次吞咽法、Mendelsohn法和上聲門上吞咽法等。

1.5 導尿管球囊擴張術(shù) 本法目前應用較為廣泛。Katon等[11]對Wallenberg綜合征所致環(huán)咽肌失弛緩患者進行球囊擴張治療取得較好的療效。竇祖林等[12]最先利用普通導尿管擴張術(shù)在國內(nèi)開展治療環(huán)咽肌失弛緩癥，使患者恢復了經(jīng)口進食，并認為球囊擴張術(shù)可作為環(huán)咽肌失弛緩癥的首選療法。

2 祖國醫(yī)學的治療方法

2.1 藥物治療 何迎春等[13]采用培土益髓開竅方(人參、白術(shù)、益智仁等)治療3個月后，腦卒中后吞咽障礙患者不僅吞咽功能改善，吸入性肺炎的發(fā)病率也有所降低。趙建喜等[14]采用丹紅解語湯(丹參、紅花、川芎、郁金、菖蒲、白附子等)和西藥常規(guī)治療，14 d后行電視透視吞咽功能評定，在24項異常吞咽方式中，治療組的舌運動異常和咽喉壁滯留等20項指標在治療后均有明顯改善。

2.2 針灸治療 目前臨床上改善吞咽障礙使用最多的中醫(yī)治療方法，常用穴位有傳統(tǒng)穴位(風池、完骨、上廉泉、金津、玉液)、新設穴位(阿嗆穴、發(fā)音、治反流、廉泉、外金津玉液)、項針療法、頸三針、舌針、耳針、電針療法、水針療法等?，F(xiàn)代研究[15]表明針灸早期介入可明顯改善缺血性半暗帶的腦供血，最大程度的減緩和避免缺血區(qū)域的功能壞死，抑制腦缺血神經(jīng)元凋亡，促進損傷腦組織功能的恢復，促進上下行傳導束殘存功能的充分發(fā)揮。對于針灸介入的時機尚未一個統(tǒng)一的定論，有學者運用正交設計法，觀察腦梗死后吞咽障礙患者發(fā)病1～10 d、11～20 d、21～40 d三個不同病程時間段的針刺療效，結(jié)果顯示：發(fā)病20 d內(nèi)進行針刺，其療效優(yōu)于20 d后，而發(fā)病10 d內(nèi)與11～20 d內(nèi)療效差異不明顯[16]。目前采用針灸治療吞咽障礙的方法較多，主要有傳統(tǒng)針法、電針法、穴位埋線法等單獨或聯(lián)合應用。劉春華等[17]對影響針刺效應的針刺手法、方向、深度、針刺刺激量、有效刺激量的維持時間等進行了詳細的研究，并利用上消化道造影對患者吞鋇全過程進行針刺治療前、后的X線攝片和錄像的靜動態(tài)觀察，結(jié)果顯示，鋇劑通過口咽部和咽喉食管的情況在治療前后差異有統(tǒng)計學意義，會厭、咽縮肌功能治療后亦慢性改善。

2.3 綜合療法 羅衛(wèi)平等[18]采用針刺配合吞咽訓練法治療本病30例，結(jié)果總有效率為86.6%。楊青蘭[19]以針刺及舍下放血并配合常規(guī)療法治療腦卒中后吞咽障礙的患者40例，取穴：金津、玉液點刺放血，放血量約2 ml，隔3 d治療一次，廉泉、風池、完骨、翳風、三陰交普通針刺，每日一次，每次30 min，7 d為一個療程，治療三個療程后治愈12例，顯效16例，好轉(zhuǎn)8例，無效4例，總有效率為90%。其中目前還有利用高壓氧艙配合針刺、康復訓練的綜合療法，療效優(yōu)于單一療法。

3 結(jié)語

環(huán)咽肌失弛緩致吞咽障礙是腦卒中后的多發(fā)病、常見病，對其進行科學的認識，正確的診斷，及時有效的改善吞咽障礙癥狀，根據(jù)臨床評估或輔助檢查結(jié)果制定適合患者的個體化治療及康復方案，對于提高患者生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥、降低病死率具有重要的價值。大量文獻也表明及時、有效地進行康復與針灸療法介入能夠促進患者吞咽與構(gòu)音功能的恢復，以使患者盡早的進行經(jīng)口進食，臨床實踐也表明科學、合理的聯(lián)合應用多種綜合治療方案，能夠大大提高療效。

目前對環(huán)咽肌失弛緩致吞咽障礙的治療，尚未有對不同年齡階段、不同種類的患者制定公認的治療方案，對于吞咽障礙合并其他功能障礙時，兩者的功能協(xié)同關系尚未有更深刻的研究，應該開展研究探討何時介入對此類患者的干預。治療障礙需要一個多專業(yè)人員與家屬密切配合的團隊，臨床醫(yī)生、語言治療師、作業(yè)治療師、護理人員等醫(yī)務工作者做完相應的治療后還需要對家屬進行一定的健康教育，指導患者進餐的食物入口量、性狀和進餐時的體位和姿勢等，各成員之間協(xié)調(diào)發(fā)揮才能取得最大的療效。

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1003—6350(2014)15—2264—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0879

2013-12-07)

許時良。E-mail：1229306584@qq.com