胡白瑛

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 柳州 545007)

低體重尿毒癥患者藥物不良反應(yīng)一例

胡白瑛

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 柳州 545007)

低體重；尿毒癥；藥物不良反應(yīng)

尿毒癥患者在使用經(jīng)腎排出的藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率相應(yīng)減量使用，否則易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，引起藥物不良反應(yīng)，甚至中毒死亡。而對(duì)于低體重尿毒癥患者，用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎。我院一低體重尿毒癥患者在使用來(lái)氟米特、甲氨蝶呤、頭孢吡肟過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女性，72歲，因發(fā)現(xiàn)“腎功能不全3年，皮膚瘙癢半年”于2007年4月2日入院。3年前，因十二指腸球部潰瘍并出血住院，發(fā)現(xiàn)腎功能不全，血肌酐達(dá)200μmol/L，血紅蛋白64 g/L，雙下肢浮腫，予利尿、護(hù)腎、輸血等治療貧血改善，浮腫消退，監(jiān)測(cè)血肌酐維持在200μmol/L左右，尿量正常。近半年來(lái)感皮膚瘙癢，間斷出現(xiàn)皮疹，可自行消退，近2個(gè)月來(lái)尿量較前減少200～300 ml/d，伴雙下肢浮腫。既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎30余年，現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)畸形，生活不能自理。查體：體溫(T)36.2℃，脈搏(P)88次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)100/60 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，身高152 cm，體重30 kg，營(yíng)養(yǎng)差，消瘦，貧血貌，雙肺底濕啰音，以右側(cè)明顯，四肢指趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)畸形腫脹壓痛，活動(dòng)障礙，四肢肌肉萎縮，雙下肢輕度水腫。入院查血紅蛋白44 g/L，血肌酐311μmol/L，尿量1 200～1 800 ml/d，24 h尿肌酐2 015μmol/L。入院后考慮患者腎功能不全。腎功能失代償期為類風(fēng)濕腎損害所致，四肢關(guān)節(jié)腫痛，肺部感染，予來(lái)氟米特10 mg/d(無(wú)負(fù)荷量)、甲氨蝶呤10 mg/周抗類風(fēng)濕治療，左氧氟沙星0.2 mg/d抗感染，同時(shí)補(bǔ)鐵，輸血糾正貧血等治療，患者出現(xiàn)惡心納差，考慮與補(bǔ)充鐵劑有關(guān)予停用?；颊哧P(guān)節(jié)腫痛有緩解，肺部啰音減少，貧血改善。約2周后患者出現(xiàn)口腔潰瘍糜爛，骨髓抑制，白細(xì)胞2.6×109/L，血小板40×109/L。根據(jù)患者血肌酐、身高、體重、24 h尿量、24 h尿肌酐，用公式內(nèi)生肌酐清除率=24 h尿量× 24 h尿肌酐×1.73/血肌酐×1 440×(身高×體重/3 600) 1/2=3.9 ml/min。考慮患者體重低，消瘦，四肢肌肉萎縮，肌酐達(dá)不到707μmol/L，根據(jù)內(nèi)生肌酐清除濾，用KDOQI慢性腎臟病分期判定，該患者已達(dá)慢性腎臟病5期，即患者已達(dá)慢性腎功能不全尿毒癥期。建議患者血液透析治療，患者家屬堅(jiān)決拒絕?；颊叱霈F(xiàn)口腔潰瘍、骨髓抑制考慮來(lái)氟米特、甲氨蝶呤在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致不良反應(yīng)，立即停用來(lái)氟米特，同時(shí)停甲氨蝶呤，予口腔護(hù)理，集落刺激因子皮下注射，丙種球蛋白靜點(diǎn)，根據(jù)藥敏選用頭孢吡肟抗感染。起初只用0.5～0.75/12 h，療效不理想，后增加到1.0/12 h，約1周后口腔潰瘍愈合，骨髓抑制改善，但患者出現(xiàn)煩躁、呻吟、肌肉顫動(dòng)、抽搐?？紤]頭孢吡肟在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生副作用，立即停用，改肝腎雙排泄的頭孢哌酮1.0/12 h，血液透析等治療，患者癥狀緩解。之后患者定期血透，在血透過(guò)程中上感一次，根據(jù)藥敏予1/3片復(fù)方新諾明2次/d，第二天熱退，一周后上感完全治愈。

2 討論

尿毒癥患者使用藥物時(shí)最好選擇非經(jīng)腎排泄的藥物，因條件限制，無(wú)法避免經(jīng)腎排泄的藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率相應(yīng)減量。對(duì)于極端體重患者判斷其腎功能水平不能只看肌酐，要根據(jù)患者的身高、體重、血肌酐、24 h尿肌酐計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率，再根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率來(lái)判斷患者的腎功能。本例患者一開(kāi)始診斷慢性腎功能不全腎功能失代償期，用藥未按尿毒癥水平相應(yīng)減量(來(lái)氟米特只減了負(fù)荷劑量)，用了10 mg/d，出現(xiàn)了嚴(yán)重的副作用：口腔潰瘍、骨髓抑制。有報(bào)道來(lái)氟米特合用甲氨蝶呤出現(xiàn)類似副作用時(shí)來(lái)氟米特的用量較大，首劑3 d 50 mg/d而后20 mg/d維持，共用藥13 d時(shí)出現(xiàn)[1]。說(shuō)明本例患者腎功能衰竭，來(lái)氟米特經(jīng)腎排泄的量大大下降，雖然尿量正常，但只有排水功能，排泄其他代謝產(chǎn)物的功能差了，血肌酐雖然只有311μmol/L，其內(nèi)生肌酐清除率卻為3.9 ml/min。在治療不良反應(yīng)的過(guò)程中因考慮到療效問(wèn)題，稍增加了頭孢吡肟的劑量(達(dá)成人最小劑量)導(dǎo)致了頭孢吡肟在體內(nèi)蓄積又出現(xiàn)了藥物不良反應(yīng)：煩躁、肌肉顫動(dòng)、抽搐等。亦有報(bào)道頭孢吡肟1.0/12 h導(dǎo)致尿毒癥透析患者神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，其中表現(xiàn)就有煩躁、肌肉陣攣等[2]。經(jīng)停用頭孢吡肟，血液透析治療，癥狀很快緩解，后來(lái)用藥嚴(yán)格按照尿毒癥水平相應(yīng)減量后未出現(xiàn)副作用。這提示對(duì)于低體重慢性腎功能不全患者我們?cè)谠u(píng)判腎功能和用藥上要更為謹(jǐn)慎。

[1]文海泉,周 平,袁朝輝.來(lái)氟米特與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用致嚴(yán)重毒副作用一例[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2004,8(2):127-128.

[2]王志清.頭孢吡肟致尿毒癥透析患者神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)2例[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2010,12(4):284-286.

R692.5

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1003—6350（2014）02—0294—02

2013-07-23)

胡白瑛。E-mail：hubaiying@sohu.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0115