占道祿，林明俠，沈寧江，林慶彪，陳 科，蔡文濤，李一波，劉 鍵

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科，海南 ?？?570311)

脊柱結核微創(chuàng)治療研究的現(xiàn)狀與進展

占道祿，林明俠，沈寧江，林慶彪，陳 科，蔡文濤，李一波，劉 鍵

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科，海南 海口 570311)

脊柱結核的治療是脊柱外科中的重要組成部分，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，脊柱結核的外科治療也逐漸踏上微創(chuàng)的步伐，經(jīng)過前人不懈的努力，取得了令人矚目的成效。本文就脊柱結核微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢做一綜述。

脊柱結核；微創(chuàng)；治療；進展

1 脊柱結核微創(chuàng)治療的原理概況

脊柱結核治療的目的主要包括以下五方面：控制感染、清除結核病灶、矯正或預防脊柱畸形、重建脊柱穩(wěn)定性、保留和恢復神經(jīng)功能[2]。而隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，前人工作的不斷累積，微創(chuàng)治療的理念得以逐漸滲透至以上各個環(huán)節(jié)。

詹子睿等[3]研究表明：增加病灶局部抗結核藥物濃度可以提高抗結核效果，而局部灌注沖洗病灶，抗結核藥物濃度可達全身給藥濃度的數(shù)百倍，甚至可以殺死病灶內(nèi)的血漿藥物濃度下的耐藥結核桿菌。關于胸腔鏡、腹腔鏡、鼻內(nèi)鏡等輔助治療下進行的脊柱結核病灶清除手術則是順應了微創(chuàng)外科的發(fā)展而衍生至骨科的微創(chuàng)技術，其借助醫(yī)學影像、顯微內(nèi)鏡及特殊手術器械完成手術操作，相比傳統(tǒng)開放性手術，其創(chuàng)傷小、恢復快、圍手術期并發(fā)癥少等優(yōu)點得以凸顯[4-5]。

2 脊柱微創(chuàng)治療的手術適應證

國內(nèi)張西峰等[6]總結了脊柱結核微創(chuàng)治療適應證：(1)脊柱結核伴膿腫、死骨、空洞形成，且無明顯神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎結核患者；(2)神經(jīng)功能Frankel分級C級以下(包括C級)的胸椎結核患者；(3)開放手術后復發(fā)、竇道形成的脊柱結核患者；(4)無法耐受外科大手術的脊柱結核患者；(5)單純椎體內(nèi)結核；(6)合并輕度、可逆神經(jīng)壓迫癥狀者。同時強調(diào)，對于椎管內(nèi)骨性壓迫，存在顯著后凸畸形者，因微創(chuàng)手術無法達到滿意減壓及矯形的目的，仍需依靠開放手術以彌補。

臨床工作中疾病有其個體化的特點，故脊柱結核微創(chuàng)治療手術適應證的把握有時仍是脊柱外科專科醫(yī)生在臨床工作中面對的最大的困惑，而隨著微創(chuàng)外科手術器械及技術的不斷發(fā)展，脊柱結核微創(chuàng)手術的適應證必仍將逐漸拓展[7]。

3 脊柱結核微創(chuàng)外科的分類與手術方式

脊柱結核微創(chuàng)外科的內(nèi)容包括：脊柱結核經(jīng)皮穿刺、置管引流、沖洗；脊柱結核的內(nèi)鏡手術治療；脊柱結核微創(chuàng)小切口，病灶清除重建術等[8]。

3.1 CT引導下經(jīng)皮穿刺介入治療 該微創(chuàng)治療方法已開展多年，并已多次被研究驗證在部分脊柱結核患者中是一種行之有效的治療手段。Dinc等[9]研究表明，CT引導下的經(jīng)皮灌注引流術是治療髂腰肌寒性膿腫的一種安全有效的術式，而國內(nèi)張西峰等[10]所報道的CT引導下經(jīng)皮胸腰椎結核病灶清除局部化療的治療方法，以其創(chuàng)傷小、安全有效，且操作相對簡單，受到越來越多骨科醫(yī)師的推崇。該方法能較準確定位膿腫的位置與范圍，椎管受累程度，便于手術操作及手術效果的對比，同時顯著提高病灶局部抗結核藥物濃度，起到持續(xù)有效抗結核的作用。夏國強等[11]研究結果亦表明CT引導下經(jīng)皮穿刺置管沖洗引流化療治療脊柱結核是一種操作簡便、安全有效、創(chuàng)傷很小的介入治療方法，二者的結論相符合，尤其對于無法耐受開放性手術的全身狀況不佳的老年患者，該方法不失為一種明智的選擇。

3.2 內(nèi)鏡輔助下手術 自Mack等[12]在1993年率先將胸腔鏡技術應用于脊柱手術以來，該技術在脊柱外科領域得到廣泛應用。而用于脊柱結核手術治療的胸腔鏡技術經(jīng)多年發(fā)展已較為成熟，研究表明使用該方法治療胸椎結核優(yōu)良率可達90%[13]，相比傳統(tǒng)開胸手術或后外側入路手術，其在術中術后出血量、手術切口長度、患者主觀疼痛程度及住院時間等方面顯現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢。但該手術方式對術者要求高，學習曲線長，需要多科室合作，設備亦較昂貴，這些因素均限制了它的推廣。腹腔鏡輔助下手術治療腰椎結核可分為三大類：傳統(tǒng)腹腔鏡技術、單孔腹腔鏡技術、改良腹腔鏡技術，它可提供清晰的手術操作視野，有利于手術部位的顯露分離，使微創(chuàng)前提下的椎體病灶清除、植骨及重建手術成為可能。唐勇等[14]的研究表明，經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下進行腰椎結核前路病灶清除、植骨及內(nèi)固定術是一種安全有效的治療手段。但同時由于目前尚無專門針對腹腔鏡設計的內(nèi)固定器械，腹腔鏡下內(nèi)固定物置入較為困難，固定不牢靠則易出現(xiàn)松動，植骨塊移位等并發(fā)癥。這個問題尚留待手術器械的不斷更新、發(fā)展來解決[15]。鼻內(nèi)鏡輔助病灶清除聯(lián)合后路固定治療上頸椎結核的研究已有報道[16]，該方法為脊柱結核的內(nèi)鏡輔助治療提供了一種新的可能。

3.3 脊柱結核前路/后路微創(chuàng)小切口內(nèi)固定，前路病灶清除植骨術 后路小切口微創(chuàng)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術隨著醫(yī)療器械的發(fā)展已成為現(xiàn)實，它能有效減少出血，減少腰背肌的損傷，減少了前路病灶清除的范圍，做到“囊內(nèi)清除”即可，同時依靠一些特殊器械，甚至能一定程度上以微創(chuàng)的方式矯正后凸畸形[17-18]。國內(nèi)郭龍等[19]的研究表明采用一期后路微創(chuàng)內(nèi)固定前路病灶清除植骨融合治療胸腰椎結核，創(chuàng)傷較小，可以有效矯正后凸畸形，同時避免內(nèi)固定物與結核病灶直接接觸，是脊柱結核微創(chuàng)治療中重要的組成部分。Ha等[20]的研究表明，結核桿菌對金屬內(nèi)置物的粘附性小，在其表面形成的生物膜薄，增殖力弱，故認為內(nèi)固定物與結核病灶直接接觸是相對安全的。在該前提下，詹世強等[21]借助Syn Frame拉鉤的微創(chuàng)小切口進行胸腰椎前柱重建為脊柱結核患者經(jīng)前路三維直視下重建脊柱穩(wěn)定性提供了較安全的途徑，同時亦能達到經(jīng)同一切口充分病灶清除、減壓的目的。張宏其等[22]在上胸椎結核患者中施行后路病灶清除，植骨融合，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術的相關研究，將病灶清除及內(nèi)固定的手術切口均集中于脊柱后路，減少了手術暴露帶來的損傷，同時亦能取得確切的手術效果，是脊柱結核微創(chuàng)小切口手術治療的重要補充。

4 脊柱結核開放手術治療中的微創(chuàng)思維

微創(chuàng)的觀點主張盡可能步驟簡單、損傷減小而又能療效確切的治療疾病。在脊柱結核的治療中，其具體表現(xiàn)為僅僅去除導致神經(jīng)壓迫的因素，矯正脊柱畸形，而不需要徹底清除病灶，甚至有時是以犧牲正常椎體生理序列及負荷強度為代價的全病椎切除，同時提高病灶內(nèi)局部藥物濃度亦可達到治療和防止復發(fā)的目的。以此為原則，對部分患者，可將手術方式盡可能簡化，病灶清除椎體重建手術改為單純病灶清除術或椎管減壓術，前后路聯(lián)合手術改為單純后路或單純前路手術。在提高了局部藥物濃度的前提下，微創(chuàng)思維為脊柱結核的手術治療提供了更多的可能性[23-24]。

5 結語

脊柱結核的治療手段多種多樣，而微創(chuàng)治療作為其中重要的組成部分，它以其無可替代的損傷小、恢復快、療效確切等優(yōu)點，代表了脊柱外科手術治療的一種發(fā)展趨勢，且微創(chuàng)思維為脊柱結核的開放性手術提供了更多的想象空間。但同時微創(chuàng)手術對于脊柱結核的治療仍有一定的局限性，尚不適用于嚴重脊柱畸形及有明顯神經(jīng)脊髓壓迫癥狀的患者，且對術者手術水平和硬件設施要求較高，這些問題尚留待我們廣大脊柱外科醫(yī)務工作者進一步去研究解決。

[1]劉志輝,羅一魯.結核病實驗診斷現(xiàn)狀及展望[J].中國防癆雜志, 2003,24(11):15-16.

[2]Jain AK.Tuberculosis of the spine:a fresh look at an old disease[J]. Bone Joint Surg Br,2010,92(7):905-913.

[3]詹子睿,張西峰.CT導引經(jīng)皮介入置管灌洗、局部持續(xù)化療治療脊柱結核的研究[J].吉林醫(yī)學,2012,31(18):2807-2809.

[4]池永龍.微創(chuàng)間隙外科技術的新理念[J].中國脊柱脊髓雜志, 2011,21(6):441-442.

[5]Luzzati R,Giacomazzi D,Danzi MC,et al.Diagnosis,management and outcome of clinically-suspected spinal infection[J].J Infect, 2009,4:259-265.

[6]張西峰,王 巖,肖嵩華,等.經(jīng)皮穿刺置管沖洗引流持續(xù)局部化療治療活動期多椎體脊柱結核[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17 (11):842-845.

[7]Oguz E,Sehirlioglu A,Altinmakas M,et al.A new classification and guide for surgical treatment of spine tuberculosis[J].Int Orthop,2008,32(1):127-133.

[8]Eck JC,Hodges S,Humphreys SC.Minimally invasive lumbar spinal fusion[J].AmAcad Orthop Surg,2007,15(6):321-329.

[9]Dinc H,Ahmetoglu A,Baykal S,et al.Image-guided percutaneous drainage of tuberculous iliopsoas and spondylodiskitic abscesses: midterm result[J].Radiology,2002,225(2):353-358.

[10]張西峰,王 巖,劉玉杰,等.CT引導下脊柱微創(chuàng)手術在診治脊柱疾病中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(2):75-78.

[11]夏國強,張 延,陳新暉,等.CT引導下經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)介入治療脊柱結核膿腫[J].臨床放射學雜志,2006,25(12):1150-1153.

[12]Mack MJ,Regan JJ,Bobechko WP,et al.Application of thoracscopy for diseases of the spine[J].Ann Thorac Surg,1993,56(3): 736-738.

[13]Huang TJ,Hsu RW,Chen SH,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery managing tuberculous spondylitis[J].Clin Orthop,2000, 379(9):143-153.

[14]唐 勇,沈慧勇,等.腹膜后入路腹腔鏡下手術治療腰椎結核[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(9):775-778.

[15]Escobar E,Transfeldt E,Garvey T,et al.Video-assisted versus open anterior lumbar spine fusion surgery:A comparison of four techniques and complications in 135 patients[J].Spine,2003,28(7): 729-732.

[16]段春岳,王錫陽,蔣衛(wèi)紅,等.后路固定頸前路鼻內(nèi)鏡輔助病灶清除治療上頸椎結核[J].臨床骨科雜志,2009,12(4):367-369.

[17]Schwender JD,Holly LT,Rouben DP,et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF):technical feasibility and initial results[J].J Spinal Disord Tech,2005,18 Suppl:S1-6.

[18]張宏其,陳淩強,肖勛剛,等.前后路內(nèi)固定手術治療胸腰段脊柱結核的對比研究[J].脊柱外科雜志,2006,4:193-199.

[19]郭 龍,陳 建,田彥斌,等.一期后路微創(chuàng)內(nèi)固定及前路病灶清除植骨融合治療胸腰椎結核[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(8): 579-583.

[20]Ha KY,Chung YG,Ryoo SJ.Adherence and biofilm formation of Staphylococcus epidermidis and Mycobacterium tuberculosis on various spinal implants[J].Spine(Phila Pa 1976),2005,30(1): 38-43.

[21]詹世強,王義生,馬元琛,等.微創(chuàng)小切口在胸腰椎前柱重建中的應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(7):642-645.

[22]張宏其,唐明星,郭超峰,等.單純經(jīng)后路內(nèi)固定病灶清除椎體間植骨治療上胸段脊柱結核[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(7): 617-621.

[23]Ma YZ,Cui X,Li HW,et al.Outcomes of anterior and posterior instrumentation under different surgical procedures for treating thoracic and lumbar spinal tuberculosis in adults[J].Int Orthop,2012,36 (2):299-305.

[24]Peng CW,Yue WM,Poh SY,et al.Clinical and radiological outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion[J].Spine(Phila Pa 1976),2009,34:1385-1389.

R529.2

A

1003—6350（2014）02—0230—03

占道祿。E-mail：85796852@qq.com物治療、傳統(tǒng)手術治療、微創(chuàng)手術治療，其中微創(chuàng)手術治療做為一種損傷小而又行之有效的治療方法，越來越為廣大骨科醫(yī)務工作者所重視。

2013-08-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0086

結核病作為目前全球單因致死率最高的傳染性疾病，其嚴重危害人類健康，其中骨關節(jié)結核約占結核病的13%，而脊柱結核約占骨關節(jié)結核的50%[1]。由其造成的椎體破壞、塌陷，引發(fā)患者致殘、致畸，嚴重影響病患的生活質(zhì)量。

目前針對脊柱結核的治療方法可分為三大類：藥