薛俊紅，張艷敏，陳惠敏，范華波，張永濤，安志輝

(1.邯鄲市中心醫(yī)院手外科，河北 邯鄲 056001；2.邯鋼總醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056001)

小兒指背側(cè)指動脈逆行皮瓣修復(fù)同指中、末節(jié)皮膚缺損20例

薛俊紅1，張艷敏1，陳惠敏1，范華波2，張永濤1，安志輝1

(1.邯鄲市中心醫(yī)院手外科，河北 邯鄲 056001；2.邯鋼總醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056001)

目的總結(jié)小兒指背側(cè)指動脈逆行皮瓣修復(fù)同指中、末節(jié)皮膚缺損的臨床應(yīng)用。方法2009年1月至2013年1月對20例手指中、末節(jié)皮膚缺損的小兒患者應(yīng)用重建感覺的指背側(cè)指動脈逆行皮瓣修復(fù)。中節(jié)皮膚缺損8例，末節(jié)皮膚缺損12例，皮膚缺損面積0.6 cm×1.2 cm～1.0 cm×1.5 cm。結(jié)果皮瓣全部成活，術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象3例。其中14例經(jīng)6個月～1年的隨訪，8例大于6歲的患者兩點辨別覺平均為5.5 mm。皮瓣外觀飽滿，深感覺恢復(fù)，手指無活動障礙，供區(qū)無明顯瘢痕。結(jié)論重建感覺的指背側(cè)指動脈逆行皮瓣是修復(fù)小兒手指中、末節(jié)皮膚較大面積缺損的好方法。

小兒修復(fù)；皮瓣；指背側(cè)；指動脈；皮膚缺損

指端（腹）缺損在手外傷中占有較大比重[1]，其感覺的修復(fù)和外觀同樣重要[2]。小兒指端(腹)缺損外傷臨床較常見，處理不當不僅可影響手的功能和美觀，也給患兒今后的成長造成無形的心理壓力。傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣修復(fù)指端缺損的方法在處理小兒外傷時存在明顯的不足，應(yīng)用受到限制。筆者2009年1月至2013年1月對20例手指中、末節(jié)皮膚缺損的小兒患者應(yīng)用重建感覺的指背側(cè)指動脈逆行皮瓣修復(fù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例24指，男性12例，女性8例，傷情：切割傷2例，擠壓傷14例，壓砸傷4例。指別：示指10指，中指9指，環(huán)指3指，小指2指。年齡2～12歲，平均5.6歲。受傷至手術(shù)的時間1 h～3 d，手術(shù)時間60～70 min。中節(jié)皮膚缺損8例，末節(jié)皮膚缺損12例。皮膚缺損面積0.6 cm×1.2 cm～1.0 cm×1.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計 依據(jù)皮膚缺損的位置設(shè)計皮瓣的位置。末節(jié)皮膚缺損皮瓣設(shè)計在中節(jié)背側(cè)，中節(jié)中段以遠缺損皮瓣設(shè)計在近節(jié)指背側(cè)。皮瓣切取范圍可為整個指節(jié)背側(cè)皮膚，但不能超過兩側(cè)中線。以一側(cè)側(cè)中線為切開線，依據(jù)創(chuàng)面的形狀、大小設(shè)計皮瓣大小，要比創(chuàng)面大3 mm，設(shè)計成遠端為柄的旗幟形皮瓣。旋轉(zhuǎn)點可在遠指間關(guān)節(jié)至近指間關(guān)節(jié)手指兩側(cè)中線上任何一點。

1.2.2 皮瓣切取 全麻或指根神經(jīng)阻滯麻醉，上臂氣壓止血帶或指根橡皮筋止血。沿設(shè)計線切開皮瓣，于切開的側(cè)中線對側(cè)及皮瓣近側(cè)切開皮瓣，先于指背側(cè)解剖出長5～8 mm的指背神經(jīng)或指固有神經(jīng)背側(cè)支。于腱周膜淺面向蒂部銳性解剖，注意保護腱周膜完整，接近指動脈時緊貼骨膜表面分離，可看見指動脈背側(cè)支，分離至指固有動脈，并向近心端分離。將動脈和指固有神經(jīng)分離，分離蒂部時保留3～5 mm寬的筋膜蒂，夾閉指動脈近端，皮瓣血供良好再切斷動脈。切開旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面的皮膚并作皮下潛行分離以容納蒂部，掀起皮瓣以明道方式移位修復(fù)創(chuàng)面。顯微鏡下將皮瓣神經(jīng)與一側(cè)指固有神經(jīng)或分支吻合。旗幟形柄部的皮膚行真皮下銳性分離，扭轉(zhuǎn)覆蓋皮瓣旋轉(zhuǎn)蒂部。供區(qū)取前臂內(nèi)側(cè)或腹部全厚皮植皮。近節(jié)指背供區(qū)較小時可直接縫合。

2 結(jié)果

皮瓣全部成活，術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象3例，經(jīng)間斷拆除部分縫線后緩解。其中14例經(jīng)6個月～1年的隨訪，8例大于6歲的患者兩點辨別覺平均為5.5 mm。皮瓣外觀飽滿，深感覺恢復(fù)，手指無活動障礙，供區(qū)無明顯瘢痕，植皮全部成活。

3 討論

3.1 指端缺損的修復(fù) 多采用殘端縫合、胸腹部遠位帶蒂皮瓣和鄰指皮瓣、局部V-Y推進皮瓣、指背筋膜逆行皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣等修復(fù)。小兒指端缺損修復(fù)更應(yīng)遵照“受區(qū)修復(fù)好，供區(qū)損失小”的原則，強調(diào)手法方法的可操作性和實用性。傳統(tǒng)帶蒂皮瓣需要將患肢固定在分功能位置3～4周，小兒常常難以堅持，常因為疼痛、哭鬧、掙脫不能配合治療，尤其不適合小于5歲以下的小兒治療。局部推進皮瓣修復(fù)面積小，且指腹側(cè)軟組織少的不能用。趾部游離皮瓣移植小兒血管細小，風險大。指側(cè)方指動脈逆行島狀皮瓣難以重建感覺。各種形式的手指推進皮瓣修復(fù)較小面積的缺損簡單有效，效果良好[3-4]，但推進皮瓣難以修復(fù)較大面積的皮膚缺損。重建感覺的同指逆行筋膜皮瓣可恢復(fù)指端的保護性感覺，但很多皮瓣經(jīng)過瘀血腫脹-張力性水泡-拆除部分縫線-干燥結(jié)痂-脫表皮成活的過程[5]，影響皮瓣成活質(zhì)量，且有一定的皮瓣壞死率[6]。筆者應(yīng)用重建皮瓣感覺的指背側(cè)指動脈皮瓣修復(fù)小兒同指中、末節(jié)皮膚缺損效果良好，臨床少見報道。

3.2 解剖基礎(chǔ) 有學(xué)者闡述兩側(cè)指動脈間存在著3支恒定的指橫動脈弓，分別位于近、遠端交叉韌帶和指深屈肌腱附著點以遠水平。當截斷一條動脈時，血液可從另一條動脈干通過指橫動脈弓逆向供應(yīng)皮瓣[6]。第2～5指指固有動脈向背側(cè)發(fā)出多條分支，有4條分支恒定，分別位于手指近節(jié)的中段和遠1/3段，中節(jié)的中段和遠指間關(guān)節(jié)處。4支指動脈背側(cè)支互相之間以及與指背血管之間形成豐富的吻合，提供指背側(cè)皮膚的血供，依此可切取以指動脈及其背側(cè)分支為供血的手指近節(jié)、中節(jié)指背側(cè)皮瓣。切取皮瓣時攜帶寬3～5 mm筋膜組織可保證靜脈的回流。兩側(cè)指固有神經(jīng)背側(cè)支在近節(jié)指骨基底處由指固有神經(jīng)發(fā)出，斜行走至中、末節(jié)背側(cè)并支配該處皮膚感覺；近節(jié)背側(cè)皮膚感覺主要由兩側(cè)指背神經(jīng)支配，可切取任何一側(cè)神經(jīng)重建皮瓣的感覺。

3.3 皮瓣的優(yōu)缺點 優(yōu)點：切取簡單方便、供受區(qū)在同一術(shù)區(qū)、不需強迫位固定、一次性完成手術(shù)、可重建皮瓣感覺。隨訪顯示：皮瓣外觀飽滿，感覺恢復(fù)良好，供區(qū)無明顯瘢痕，手指無活動障礙。近節(jié)指背切取皮瓣面積較小時供區(qū)可直接縫合，供區(qū)損傷相對較小。既是游離植皮外觀也較在指側(cè)方植皮外觀好。缺點：需要犧牲一條指動脈。

3.4 適應(yīng)證及手術(shù)注意事項 適合修復(fù)小兒手指中、末節(jié)皮膚較大面積缺損。分離皮瓣時注意保留皮瓣近端5～8 mm長的指固有神經(jīng)背側(cè)支或指背神經(jīng)，神經(jīng)的修復(fù)需要在顯微鏡下吻合。分離指動脈和指神經(jīng)時注意動脈指背側(cè)支的保護，保留指動脈偏指背側(cè)寬3～5 mm的筋膜蒂。

重建感覺的指背側(cè)指動脈逆行皮瓣因需要犧牲一側(cè)指動脈，是否對傷指發(fā)育產(chǎn)生不良影響需要更長時間觀察。

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R726.1

B

1003—6350（2014）14—2164—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0841

2013-12-18)

薛俊紅。E-mail：xuejunhong303012@126.com