郭麗芬，王艷芳，周紅波，宋可欣，徐佳頻

（鄞州人民醫(yī)院，浙江寧波 315040）

氣管切開(kāi)術(shù)是搶救呼吸道梗阻患者的一種有效的措施，肉芽組織增生是氣管切開(kāi)術(shù)后的后期并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致出血、更換套管困難、延期拔管和影響氣管切開(kāi)的功效，嚴(yán)重肉芽阻塞可使患者致死［1］。目前對(duì)于氣道內(nèi)肉芽形成引起氣管狹窄的治療一般采取冷凍治療、熱治療（激光和氮?dú)獾叮獾纼?nèi)放射治療、腔內(nèi)注射化療藥物、氣道放支架等。2012年3月，本院重癥監(jiān)護(hù)病房1 例氣管切開(kāi)術(shù)后患者發(fā)生氣道內(nèi)肉芽組織增生致氣道嚴(yán)重狹窄，經(jīng)放支架治療未取得良好效果，后改氣管切開(kāi)處放置加強(qiáng)型氣管插管，改善了患者通氣狀態(tài)，經(jīng)治療和護(hù)理未再出現(xiàn)呼吸困難，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，66歲，因慢性支氣管炎急性發(fā)作、阻塞性肺氣腫、II型呼吸衰竭、肺性腦病、肺源性心臟病收住重癥監(jiān)護(hù)病房行氣管插管術(shù)接呼吸機(jī)輔助治療，患者經(jīng)自主呼吸訓(xùn)練后脫機(jī)困難，行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，接呼吸機(jī)輔助通氣。氣管切開(kāi)術(shù)后第81天，患者發(fā)生呼吸困難，吸痰管難以插入，行支氣管鏡檢查后發(fā)現(xiàn)患者氣管切開(kāi)處以下氣道內(nèi)膜肉芽組織增生和瘢痕形成，氣道明顯狹窄，不適宜做冷凍治療，行放置氣管支架。2月后再次出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，人工皮囊輔助通氣提示氣道阻力大，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，氣管支架處亦有肉芽組織生長(zhǎng)，經(jīng)氣管切開(kāi)處纖維支氣管鏡引導(dǎo)下，置入6.0mm加強(qiáng)型氣管插管，管道通過(guò)氣管狹窄處，開(kāi)口距隆突約1cm，接呼吸機(jī)輔助通氣，改善了通氣困難癥狀。

2 護(hù) 理

2.1 加強(qiáng)氣道管理 Chew 統(tǒng)計(jì)1 928例氣管切開(kāi)術(shù)總并發(fā)癥約18.8%，總死亡率21.6%，而對(duì)于其遠(yuǎn)期并發(fā)癥如氣管內(nèi)肉芽組織增生的患病率尚無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道［2］。當(dāng)氣管管腔狹窄達(dá)50%～75%時(shí)才會(huì)出現(xiàn)癥狀［3］，因此當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽增加，分泌物清除困難，接受機(jī)械通氣患者出現(xiàn)氣道峰壓過(guò)高或吸痰管不能伸入，患者低氧癥狀持續(xù)不能改善時(shí)，應(yīng)考慮氣道內(nèi)有增生的肉芽組織。日常護(hù)理時(shí)盡量減少患者的躁動(dòng)，調(diào)整氣管插管或氣管切開(kāi)套管位置，避免頻繁摩擦氣管壁，吸痰時(shí)避免負(fù)壓吸引過(guò)大而損傷氣管黏膜。本例患者是在行機(jī)械通氣時(shí)提示氣道高壓報(bào)警，經(jīng)氣切套管吸痰時(shí)阻力增加，并可吸出少量血性痰，排除痰液粘稠和氣切套管移位等原因后，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助行纖維支氣管鏡檢查確定肉芽組織增生。

2.2 心理護(hù)理 患者因氣管切開(kāi)后氣道肉芽組織增生，引起氣道狹窄、通氣困難，且反復(fù)加重，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，影響生存質(zhì)量，同時(shí)缺乏對(duì)治療方法的了解，擔(dān)心治療帶來(lái)痛苦及并發(fā)癥。耐心細(xì)致做好患者的解釋工作，向患者解釋纖維支氣管鏡的作用，更換加強(qiáng)型氣管插管對(duì)治療的必要性和安全性，換管后的注意事項(xiàng)，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者信任及配合，達(dá)到最佳的心理狀態(tài)。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前檢查，了解患者凝血功能情況，并禁用抗凝藥物，以防止術(shù)中發(fā)生出血；協(xié)助患者進(jìn)行胸部X 線及CT 檢查，了解肺部情況；術(shù)前禁食禁飲4h，防止更換氣管插管時(shí)發(fā)生嘔吐產(chǎn)生誤吸的危險(xiǎn)；術(shù)前10 min用2%利多卡因行支氣管噴霧麻醉，建立靜脈通道，并保持通暢，準(zhǔn)備術(shù)中用藥及器械，如吸引器、聽(tīng)診器、專用氣囊壓力表、6.0mm 加強(qiáng)型氣管插管、固定繩、等滲鹽水等，按醫(yī)囑抽取麻醉藥并做好標(biāo)識(shí)；檢查纖維支氣管鏡的功能是否完好。密切監(jiān)護(hù)患者的心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸及血壓等情況。

2.4 術(shù)中配合 協(xié)助患者取仰臥位，頭放松，深呼吸，避免頭部活動(dòng)，告知術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)刺激性咳嗽，屬正常現(xiàn)象，如有不適可舉手示意；拔出氣切套管前吸盡氣道內(nèi)、口鼻腔內(nèi)及氣囊上的痰液和滯留物，呼吸機(jī)給純氧2 min，防止拔管過(guò)程中低氧；取下墊于原氣管切開(kāi)處的Y 型紗布，消毒氣切口周圍皮膚，氣囊放氣，原系繩剪斷，拔出氣切套管，暴露切口；加強(qiáng)型氣管插管前端涂無(wú)菌石蠟油，套在纖維支氣管鏡上，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下沿原路徑插入新氣管插管，越過(guò)肉芽組織生長(zhǎng)部位，置入深度在氣管隆突上1cm，撤出纖維支氣管鏡，氣囊充氣。

2.5 術(shù)后護(hù)理

2.5.1 按高危管道護(hù)理 加強(qiáng)型氣管插管上有刻度，每4h評(píng)估置管深度，防止置管太深滑入一側(cè)肺內(nèi)導(dǎo)致單肺通氣，或由于過(guò)度牽拉、固定不牢、劇烈咳嗽等原因?qū)е鹿艿烂摮?。有效固定氣管插管是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，采用扁繩固定，繩長(zhǎng)度取該患者頸圍長(zhǎng)再加10cm 左右，一人固定氣管插管的位置和深度，一人在繩的3／4處對(duì)折，打一反∞形，雙環(huán)套結(jié)固定在氣管插管上，拉緊雙環(huán)打結(jié)，將長(zhǎng)端套上一根空心橡膠止血帶，繞過(guò)后頸部，松緊以能伸進(jìn)一指為宜，將長(zhǎng)端與短端在頸側(cè)部打結(jié)。

2.5.2 氣囊壓力的監(jiān)測(cè) 理想的氣囊壓力要求阻斷氣管導(dǎo)管與管壁間的漏氣，又不對(duì)氣管黏膜管壁造成影響［4］。王國(guó)琴［5］建議，采用專用的氣囊壓力表每隔4h測(cè)量氣囊壓力并注氣校正1次，使氣囊壓力維持在（27.5±2.5）cmH2O，以避免氣囊破裂、氣管黏膜損傷、誤吸發(fā)生和氣囊漏氣。本例患者氣囊壓力為30cmH2O，未發(fā)生漏氣和黏膜損傷。

2.5.3 保持呼吸道通暢 適時(shí)吸痰、按需吸痰，換管后48h內(nèi)密切觀察氣管內(nèi)出血情況，首先觀察吸出的痰是否有痰中帶血、血痂，同時(shí)吸痰時(shí)注意觀察血壓、呼吸、心率、氧飽和度等生命體征的變化，患者如有咳嗽加重、呼吸困難甚至窒息時(shí)，疑為氣管內(nèi)出血所致，立即進(jìn)行吸痰并報(bào)告醫(yī)生處理。本例患者有少量痰中帶血，未發(fā)現(xiàn)血凝塊形成堵塞氣管插管的現(xiàn)象。

2.5.4 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 護(hù)理患者時(shí)如不能做到操作前后洗手，可使病菌在手、設(shè)備、患者、環(huán)境之間循環(huán)污染，因此操作前后要嚴(yán)格手衛(wèi)生。避免因吸痰增加感染的危險(xiǎn)，吸痰時(shí)嚴(yán)格按無(wú)菌操作，吸痰前后洗手，戴吸痰專用無(wú)菌手套、口罩，使用一次性吸痰管，吸痰碗每天更換。氣管切開(kāi)處創(chuàng)口換藥每日2 次，換藥前徹底清理氣道內(nèi)痰液，再清理口腔內(nèi)及鼻腔內(nèi)的分泌物，用聚維酮碘伏棉球消毒氣切口周圍皮膚每日2次，觀察切開(kāi)處皮膚有無(wú)出血、紅腫、分泌物、皮下氣腫等；氣切口處墊2塊Y 型紗布，如有浸濕及時(shí)更換。

2.5.5 保證充足的營(yíng)養(yǎng) 慢性阻塞性肺病如合并營(yíng)養(yǎng)不良可損害患者的呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能，引起通氣功能障礙，還可使患者原有肺氣腫加重，并可誘發(fā)肺部感染，加重呼吸衰竭，形成惡性循環(huán)，成為呼吸衰竭患者死亡的重要原因之一［6］。本例患者更換氣管插管后可經(jīng)口進(jìn)食，根據(jù)患者實(shí)際情況及飲食習(xí)慣，每周由營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，一日三次定時(shí)送餐；告知患者營(yíng)養(yǎng)攝入的重要性，鼓勵(lì)進(jìn)食，每天保證兩種水果的攝入，睡前喝牛奶1瓶。

3 小 結(jié)

護(hù)理氣管切開(kāi)患者時(shí)，注意觀察氣道內(nèi)是否有肉芽組織增生的跡象，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效處理。加強(qiáng)型氣管插管內(nèi)有鋼絲加強(qiáng)不會(huì)被壓扁管腔，亦較柔軟不會(huì)壓迫氣管黏膜，在氣道嚴(yán)重肉芽組織增生導(dǎo)致呼吸困難的情況下，可采用加強(qiáng)型氣管插管的方法，改善通氣。護(hù)理上注意心理護(hù)理，插管前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，加強(qiáng)宣教促進(jìn)患者配合手術(shù)；插管后，加強(qiáng)無(wú)菌操作，定時(shí)觀察氣管插管在位情況及氣囊壓力，及時(shí)清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者有效咳嗽，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，提高患者生存質(zhì)量。

［1］閆燕.定期更換氣管套管防止肉芽組織形成［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)，2003，27（5）：306.

［2］武文娟.氣管切開(kāi)術(shù)后氣管內(nèi)肉芽組織增生導(dǎo)致呼吸困難12例臨床觀察［J］.臨床研究，2013，11（20）：648－649.

［3］Sue RD，Susanto I.Long－term complications of artificial airways［J］.Clin Chest Med，2003，24（3）：457－471.

［4］湯秋芳，金旎.氣管切開(kāi)機(jī)械通氣中氣管食管瘺的發(fā)生原因及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（2）：104－106.

［5］王國(guó)琴.慢性阻塞性肺病患者人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)及護(hù)理［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（3）：293－296.

［6］賈民勇，山小薪，許志強(qiáng)，等.家庭長(zhǎng)期使用BiPAP呼吸機(jī)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（1）：65－66.