陳 曦，魯聞燕

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

主動脈瓣狹窄作為老年人常見的心臟瓣膜病，在西方國家是僅次于冠心病與高血壓病的第三位心血管疾?。?］。主動脈瓣置換術對于高齡、合并疾病較多的患者，手術風險高，創(chuàng)傷大，存在術后瓣膜反流等缺陷。經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）［2］為諸多生理、心理上不能承受手術風險的主動脈瓣狹窄患者提供了新的治療手段。2013年3月，本院心臟中心為2例主動脈狹窄高?；颊邔嵤㏕AVI，取得較好效果，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例簡介 病例1：男，73歲；診斷為主動脈瓣鈣化、主動脈瓣重度狹窄伴輕中度關閉不全，并發(fā)肺部感染、肝淤血、胸腔積液、肝腎功能不全；心功能（NYHA）Ⅳ級，歐洲心臟手術風險評分（EuroSCORE）為12.91。病例2：女，74歲；診斷為二葉式主動脈瓣、主動脈瓣退行性改變、瓣葉明顯增厚鈣化、主動脈瓣重度狹窄伴微量反流，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、腦梗死，NYHAⅢ級，EuroSCORE為21.09。

1.2 手術方法 全麻下，經右側鎖骨下靜脈置入心內起搏電極備術中起搏用，穿刺左側股動脈置入6F豬尾巴導管術中造影用；切開暴露右股動脈，直視下經右股動脈荷包內穿刺，置入6F 鞘后經超硬導絲導入18F 鞘，直頭導絲交換為超硬導絲置左室，置入ZMED2球囊，造影確認位置后快速起搏（起搏頻率180bpm 以上），球囊擴張狹窄主動脈瓣，退出球囊，導入CoreValve瓣膜，反復造影確定位置準確后逐步釋放瓣膜，經食管超聲確認人工瓣膜位置、瓣膜反流情況良好，撤出起搏電極傳輸系統(tǒng)及18F鞘，右股動脈荷包線打結；左側股動脈導管造影腹主動脈、髂動脈、股動脈，確認無狹窄、造影劑外滲、動脈夾層后返回病房。

1.3 結果 TAVI術后2 例患者主動脈狹窄解除，心力衰竭癥狀明顯緩解，尿量增加，下肢水腫消退，未出現夜間陣發(fā)性呼吸困難，聽診雙肺呼吸音清，可低半臥位休息，體力活動量、食欲增加。病例2因并發(fā)房室傳導阻滯植入永久性心臟起搏器。2例患者均好轉出院，平均住院21.5d。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 完善專科評估及手術準備 患者入院后予心電、血壓、脈搏氧飽和度、尿量監(jiān)測，觀察患者有無主動脈瓣狹窄三聯(lián)征（呼吸困難、心絞痛、暈厥），每日評估心力衰竭體征及重要臟器血液供應情況，準確記錄24h尿量評價腎臟灌注；持續(xù)氧氣吸入；遵醫(yī)囑藥物治療控制主動脈狹窄癥狀，使用利尿劑治療時注意觀察水腫、血電解質情況，尿量＞3 000ml時注意低心輸出量、低血容量所致直立性低血壓；給予低鹽低脂飲食，指導患者適度活動，告知勿突然改變體位，避免便秘及用力排便，指導練習床上排便。協(xié)同血管外科對患者行心血管手術危險因素評分，完善各項術前檢查，收集患者介入通路血管及主動脈根部數據，血管CT 造影檢查后3h鼓勵并監(jiān)督患者多飲水［3］，促進造影劑排出；患者外出檢查需由醫(yī)生陪同，平車護送，搬運動作輕柔，減少顛簸震動。術前一日晚禁食、禁飲12h，行手術區(qū)域皮膚準備，備皮范圍包括臍以下、膝以上及胸腹部［4］，剔除毛發(fā)，清潔皮膚。

2.1.2 心理護理 主動脈瓣狹窄患者在出現癥狀到癥狀惡化時間較短，往往難以接受病情演變，易產生消極、恐懼、抑郁等不良情緒。病例1文化程度低，曾患有抑郁癥3年，因首次接受TAVI治療，缺乏對新技術的了解，產生焦慮、緊張情緒，護士鼓勵支持患者，告知此項技術在國內外開展的情況，講解手術過程，提供患者及家屬新技術的相關資料，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，患者緊張焦慮緩解，以積極心態(tài)配合手術準備。

2.2 術后護理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護 TAVI手術難度大，術后潛在并發(fā)癥較多，2例患者術后均轉入重癥監(jiān)護病房，持續(xù)血流動力學監(jiān)測48h，為患者留置漂浮導管每天2次行心臟指數、肺毛細血管嵌壓、肺動脈壓力監(jiān)測；持續(xù)中心靜脈壓力、有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，根據監(jiān)測指標維持24h出入量平衡，中心靜脈壓過高外周動脈壓過低應警惕心包填塞［5］；持續(xù)心電監(jiān)護及時發(fā)現心律失常，對惡性心律失常做好交班，以便連續(xù)觀察心律失常演變；TAVI手術過程中需顯影的血管多，術中造影劑用量較大，術后及時評價患者血肌酐水平，術后24h予等滲鹽水水化治療，以1ml／（kg·h）速度靜脈滴注，準確統(tǒng)計每小時尿量，以評價腎臟灌注情況，預防對比劑相關腎功能損害。術后心臟指數監(jiān)測，病例1平均3.2L／（min·m2），病例2平均3.1L／（min·m2），均在正常范圍；病例1術后心電監(jiān)護見短串室性心動過速，考慮與排鉀利尿劑使用后低鉀狀態(tài)有關，遵醫(yī)囑藥物糾正低鉀，每日尿量＞2 000 ml復查血電解質，維持血鉀4.0～4.5mmol／L，經糾正血電解質紊亂后，患者心律失常糾正；2例患者未出現血肌酐升高情況。

2.2.2 創(chuàng)口及管道護理 2例患者均采用右股動脈荷包內穿刺，術后平臥，穿刺側肢體制動12h，繃帶加壓包扎24h。觀察局部創(chuàng)口滲血情況，因術中肝素抗凝，如創(chuàng)口局部滲血過多及時更換敷料，預防感染。每小時評估穿刺側肢體遠端血液循環(huán)情況，記錄下肢動脈搏動、皮膚溫度、肌力，預防由于荷包縫合過緊產生的血液循環(huán)障礙及穿刺血管斑塊脫落導致的動脈栓塞。積極預防下肢靜脈血栓形成，予足踝下墊軟枕抬高下肢，解除繃帶加壓后鼓勵患者進行下肢活動，對腦梗死后遺癥患者予肢體被動活動。做好右頸內漂浮導管、右鎖骨下臨時起搏導管護理，保證管道固定妥當、通暢，臨時起搏管道勿牽拉、彎折，記錄起搏頻率，心電監(jiān)護觀察記錄起搏信號是否正常。

2.2.3 并發(fā)癥觀察及護理 TAVI手術操作過程復雜，術后可能出現的并發(fā)癥包括介入瓣膜并發(fā)癥（瓣周漏、冠狀動脈口堵塞等）、介入操作并發(fā)癥（瓣膜損傷、血管損傷、腦卒中等）。也有報道可能出現心肌梗死、心律失常、心包填塞等并發(fā)癥［6］。植入瓣膜后為防止血栓形成，常規(guī)術后給予波利維、阿司匹林抗栓治療，密切觀察口腔黏膜、皮膚、消化道出血情況，病例2術后24h內出現受壓部位與穿刺采血部位散在瘀斑，血小板64×109／L，給予10U 血小板輸注，護士用記號筆標記瘀斑范圍，每班觀察記錄瘀斑大小、瘀斑顏色，予氣墊床減壓保護，定時翻身，延長采血后按壓時間等護理措施，局部瘀斑逐漸消退，無新發(fā)瘀斑，血小板檢查恢復正常，無其余系統(tǒng)出血癥狀。由于人工瓣膜距離冠脈開口近，操作中可能阻塞冠脈開口導致心肌梗死［7］，術后注意聽取患者不適主訴，出現胸悶、胸痛癥狀時，及時查心肌酶譜、18 導聯(lián)心電圖變化，如出現胸骨后撕裂樣劇痛，應考慮術中血管損傷并發(fā)動脈夾層的可能，病例2 術后出現胸悶，查心肌鈣蛋白上升至6.44ng／ml，考慮與主動脈瓣鈣化斑塊脫落引起的冠脈阻塞有關，經擴張冠脈改善心肌灌注治療，心肌鈣蛋白恢復正常，胸悶癥狀緩解。CoreValve支架型瓣膜植入左室流出道的部分較多，因此容易壓迫傳導系統(tǒng)，發(fā)生傳導阻滯［8］，CoreVavle需植入起搏器的傳導阻滯發(fā)生率高達20%～40%。病例2 術后心電圖提示：三度房室傳導阻滯，臨時起搏器心室起搏心律，護士密切心電監(jiān)護，關注傳導阻滯有無好轉，正確記錄臨時起搏器起搏數據，術后第5天心電圖提示竇性心律、完全性左束支傳導阻滯、偶見三度房室傳導阻滯，患者于術后第9天植入永久性心臟起搏器。

2.3 出院指導及隨訪 出院前2例患者NYHA恢復至Ⅱ級，未出現嚴重心血管惡性事件。指導患者改善生活方式，低鹽低脂飲食，控制體重；保持大便通暢，勿用力屏氣，適量活動，避免勞累。制定出院隨訪計劃：出院后3d復查血電解質，保持血鉀4.0～4.5mmol／L；出院后1月復查24h動態(tài)心電圖；出院后1月、3月、6月隨訪血常規(guī)、心肌酶譜、肝腎功能、心臟超聲、心電圖；出院后6月心內科隨診，調整用藥。術后1月隨訪2例患者生活質量恢復良好，無嚴重心力衰竭、心肌缺血癥狀，無暈厥發(fā)生。

3 小 結

TAVI作為瓣膜介入的新技術，護理重點為術前配合完善各項心血管評估，做好心理護理；術后監(jiān)測血流動力學變化，觀察心肌酶譜升高、心律失常等手術并發(fā)癥，重視患者出院指導及隨訪，促進患者康復。

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