吳曉雯，徐燕敏

（海寧市人民醫(yī)院 普外二科，浙江 海寧 314400）

膈疝是內(nèi)疝的一種，系腹腔內(nèi)容物向胸腔內(nèi)突出所致，分為先天性和后天獲得性兩種，前者多見于兒童，后者多系外傷引起，在成人中無外傷史的膈疝非常少見[1]。本院普外二科于2013年11月30日收治1例自發(fā)性嵌頓性膈疝患者，經(jīng)過及時(shí)的救治、精心的護(hù)理，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男性，18歲，無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛6 h入院。此前患者上腹部劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛好轉(zhuǎn)，感胸悶，CT檢查提示左膈疝，擬“嵌頓性膈疝”收住入院。入院時(shí)查體：痛苦貌，桶狀胸，聽診左肺呼吸音低，舟狀腹，上腹壓痛明顯,伴有肌緊張。入院后25 min之內(nèi)完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行胸腹聯(lián)合探查術(shù)。開腹開胸后見腹腔內(nèi)大部分臟器（胃、脾、十二指腸、小腸、大部分結(jié)腸、闌尾、胰腺）疝入左胸腔，腹腔內(nèi)只剩肝和膽囊，胃明顯擴(kuò)張，是正常成人飽腹?fàn)顟B(tài)下的4～5倍，伴左肺不張，嵌入臟器血液循環(huán)良好，行腹腔臟器回納重新排列+膈肌修補(bǔ)+胃切開減壓+左胸腔閉式引流術(shù)，手術(shù)經(jīng)過較順利。術(shù)后回病房遵醫(yī)囑予禁食、抗炎、護(hù)胃、營養(yǎng)補(bǔ)液、胸腔閉式引流、留置胃管胃腸減壓等對(duì)癥治療。術(shù)后1周，復(fù)查CT提示左肺不張無好轉(zhuǎn)，胸腔閉式引流改持續(xù)低壓吸引；胃腸減壓每天引流出800～1 200 mL淡咖啡色液體，經(jīng)排除機(jī)械性梗阻后，考慮急性胃擴(kuò)張后“胃癱”，另置入鼻腸管予腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后第15天復(fù)查CT示左肺復(fù)張，拔除胸腔閉式引流管；第25天，經(jīng)胃管注入流質(zhì)飲食；第30天，拔除胃管及鼻腸管，改半流質(zhì)飲食。共住院32 d，患者痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 爭分奪秒完善急診術(shù)前準(zhǔn)備 膈疝的嚴(yán)重程度與其進(jìn)入胸腔臟器的多少以及由此引起的臟器繼發(fā)性改變有關(guān)[2]，臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔受壓引起消化道的急慢性梗阻所致的一系列癥狀；如果大量腹內(nèi)器官進(jìn)入胸腔使胸腔臟器受壓可以出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺和循環(huán)障礙，可有心音變化及縱隔氣管移位，嚴(yán)重者可引起休克危及生命。本例患者從發(fā)病至入院已經(jīng)6 h，既有上腹部劇烈絞痛、惡心、嘔吐、壓痛、肌緊張等急性消化道梗阻的癥狀體征，又有胸悶、左肺呼吸音低的心肺受壓的癥狀體征，如果疝入的內(nèi)容物不能及時(shí)解除嵌頓，隨著動(dòng)脈血流的完全阻斷而導(dǎo)致絞窄性疝，可導(dǎo)致胃、腸潰瘍、穿孔、出血，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡。本例患者入院后爭分奪秒完善急診術(shù)前準(zhǔn)備，用時(shí)25 min迅速完成留置導(dǎo)尿管、胃管行胃腸減壓，靜脈采集血常規(guī)、出凝血功能、血生化、交叉配血、備血，備皮等護(hù)理措施，與手術(shù)室聯(lián)系后護(hù)送患者入手術(shù)室急診手術(shù)，為患者贏得了搶救時(shí)機(jī)。

2.2 心理護(hù)理 患者年齡尚小，只有初中文化，缺少醫(yī)學(xué)常識(shí)，只有母親陪伴，面對(duì)突如其來的病痛和手術(shù)治療，表現(xiàn)非?？謶趾蜔o助，雙拳緊握，忍住眼淚，拒絕留置胃管和手術(shù)治療。在緊張的術(shù)前準(zhǔn)備過程中，1名護(hù)士一直守護(hù)在患者身邊，簡單地為其介紹疾病的病因、手術(shù)治療的必要性及盡早手術(shù)的重要性，手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)過程中需配合的注意事項(xiàng)等，但避免談?wù)摷膊〉膰?yán)重性，使其鼓起了接受手術(shù)的勇氣，主動(dòng)配合完成了術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后最初幾天，患者情緒穩(wěn)定。術(shù)后1周，當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)肺未能及時(shí)復(fù)張及確認(rèn)胃癱的發(fā)生，不能經(jīng)口進(jìn)食，還要留置鼻腸管，患者又一次受到打擊。因挫敗感而情緒再度低落、沮喪，甚至對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生懷疑，不再與醫(yī)護(hù)人員交流，對(duì)治療護(hù)理的配合度差，蜷縮在病床上，經(jīng)常抽泣，或跟母親作對(duì)，特別是每日費(fèi)用清單發(fā)放給他時(shí)會(huì)眉頭緊鎖，看得特別認(rèn)真。通過交談了解到他們經(jīng)濟(jì)條件較差，且沒有親朋好友幫助，因此護(hù)理人員不再將費(fèi)用清單發(fā)放到患者手中，也不在患者面前與其母親溝通費(fèi)用問題。護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士把患者當(dāng)作自己的孩子一樣，親自和護(hù)理員一起給他清洗和更換被服，每次進(jìn)出病房都主動(dòng)詢問他的感受，了解其喜好后，下載其喜歡的音樂給他欣賞，轉(zhuǎn)移注意力；安排年齡接近的1名自發(fā)性氣胸患者到其病房，以便與該患者進(jìn)行交流。建立信任感后，再告知患者可能的發(fā)病機(jī)制和治療的策略，其自身在疾病康復(fù)過程中的重要作用和具體措施，使健康宣教取得了良好效果，患者能主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員他的感受，并主動(dòng)與病友交談，走出病房到走廊上進(jìn)行鍛煉。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

2.3.1 肺不張 患者術(shù)前由于胃腸進(jìn)入胸腔使得胸腔內(nèi)有效體積縮小，胸腔內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致左肺不張，術(shù)后雖然腹腔臟器得到回納，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、機(jī)體免疫力下降、心理應(yīng)激強(qiáng)、肺泡表面活性物質(zhì)減少等因素造成肺泡塌陷，促使氣道關(guān)閉；另外，受術(shù)后切口疼痛限制而不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，使分泌物淤積阻塞支氣管管腔，空氣無法進(jìn)入肺泡，肺泡收縮，均會(huì)對(duì)肺不張產(chǎn)生影響。肺不張會(huì)使患者缺氧，產(chǎn)生動(dòng)脈低氧血癥，極易發(fā)生肺炎[3]，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭而危及生命。本例患者術(shù)后在全麻清醒后即常規(guī)抬高床頭，安置其取半臥位，翻身1次/2～3 h，翻身的同時(shí)協(xié)助拍背以減少分泌物滯留，鼓勵(lì)患者咳嗽，咳嗽時(shí)用單手按壓術(shù)側(cè)胸廓，吸氣時(shí)放松，咳嗽的瞬間以手掌施加適當(dāng)?shù)膲毫?，避免傷口震蕩而產(chǎn)生劇烈疼痛；并按護(hù)理常規(guī)做好胸腔閉式引流護(hù)理。1周后復(fù)查，左肺不張仍存在，考慮與患者術(shù)前患側(cè)肺受壓時(shí)間過久，術(shù)后體能虛弱，深呼吸有效咳嗽效果差有關(guān)。持續(xù)低負(fù)壓胸腔閉式引流可持續(xù)引流胸腔內(nèi)的積氣、積液，迅速消滅死腔，減少感染，將臟層胸膜和壁層胸膜的間隙閉合，促使肺復(fù)張[4]，因此該患者在胸腔閉式引流常規(guī)接單腔引流瓶引流1周無效后，改用三腔引流瓶接持續(xù)低負(fù)壓吸引，負(fù)壓設(shè)置為0.5～1.0 kPa，并根據(jù)病情變化緩慢微調(diào)，以能看到氣泡勻速冒出為宜，負(fù)壓最大不超過1.5 kPa[5]，避免肺復(fù)張過程中過大的負(fù)壓吸引，促使肺微血管內(nèi)液體外滲造成肺水腫。落實(shí)原有護(hù)理措施基礎(chǔ)上，應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練，白天10組/d，每組10次,即每天進(jìn)行100次的呼吸訓(xùn)練，促使肺復(fù)張，1周后復(fù)查肺復(fù)張。

2.3.2 胃癱 根據(jù)胃癱綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，該患者胃腸減壓每天引流出800～1 200 mL淡咖啡色液體持續(xù)1周，經(jīng)胃鏡檢查，排除機(jī)械性梗阻，考慮手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激及急性胃擴(kuò)張后因胃腸動(dòng)力障礙而發(fā)生了“胃癱”。根據(jù)醫(yī)囑置入鼻腸管予腸內(nèi)營養(yǎng)，胃管接負(fù)壓引流器行持續(xù)胃腸減壓，密切監(jiān)測引流量、顏色和性狀變化，判斷有無出血和胃腸功能，術(shù)后初期為咖啡色液體，后漸轉(zhuǎn)為淡咖啡色、草綠色液體。促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物充分研磨后加少量溫開水溶解，安置患者半臥位，抽盡胃液，經(jīng)胃管將藥液緩慢注入胃內(nèi)，再注入20 mL溫開水，夾管1 h后開放，保證藥物充分吸收。首次遵醫(yī)囑于鼻腸管滴注溫的葡萄糖氯化鈉溶液無腹痛、腹脹等不適癥狀后，開始小劑量滴注能全力，速度由慢到快，逐漸加至全量。雙側(cè)鼻腔每天滴入少量無菌石蠟油，防止長時(shí)間置管壓迫鼻腔黏膜出現(xiàn)破潰感染。腸內(nèi)營養(yǎng)治療的同時(shí)，讓患者了解早期活動(dòng)對(duì)腸胃蠕動(dòng)恢復(fù)的促進(jìn)作用[7]，督促和協(xié)助其床上深呼吸、抬臀及四肢活動(dòng)，在看護(hù)下循序漸進(jìn)地下床活動(dòng)。至第25天，胃腸減壓管內(nèi)的引流液逐日減少至200 mL左右草綠色液體，試行胃管內(nèi)注入流質(zhì)50 mL/次，3次/d，夾閉胃腸減壓，患者無惡心、腹脹，考慮胃功能漸恢復(fù)，逐步增加胃管內(nèi)鼻飼量，減少鼻腸管的鼻飼量，至第30天，拔除胃管及鼻腸管，改半流質(zhì)飲食，進(jìn)食后無不適。

2.3.3 潛在急性肺水腫 多數(shù)研究者認(rèn)為[8]由于肺復(fù)張后血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)壓差增大，萎陷肺組織缺氧，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加，肺表面活性物質(zhì)減少，以及肺間質(zhì)淋巴回流障礙等，是肺不張術(shù)后在復(fù)張過程中并發(fā)肺水腫的基本因素，而肺萎陷的時(shí)間和程度，肺復(fù)張的速度，胸腔內(nèi)負(fù)壓吸引是并發(fā)肺水腫的主要的促發(fā)因素。術(shù)后24 h內(nèi)巡視觀察,測量脈搏、心率、心律、呼吸、血壓 1 次/15～30 min，認(rèn)真聽取患者有無咳嗽、胸悶、心慌、氣促等癥狀，合理調(diào)節(jié)輸液速度，術(shù)后第2天開始監(jiān)測各項(xiàng)生命體征及精神狀態(tài)1次/h，患者未發(fā)生急性肺水腫。

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