王愛玲 ，劉艷妍 ，馬 平 ，宋 華

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 a.腫瘤內科；b.ICU，北京 100032）

溺水導致的吸入性肺炎主要因屏氣時間過長，機體耐受不住缺氧，大量的水嗆入氣管進入肺組織，肺泡內壓力升高，污水損傷肺泡表皮細胞，肺泡表面活性物質減少，引起肺微血管損傷，毛細血管通透性增加，導致肺水腫[1]。進而發(fā)展為嚴重的肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征，使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）技術可部分或全部代替肺的功能，滿足機體重要臟器和組織的氧合需求，為治療肺部疾病爭取時間[2]。2013年1月，我科收治1例溺水心跳驟停心肺復蘇術后的重癥患者，入院后采取了及時有效的體外膜肺氧合與俯臥位通氣治療，經過護理人員的精心護理，40 d后患者病情穩(wěn)定出院，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，32歲，因醉酒掉入河中呼吸心跳停止，心肺復蘇術后，于當地醫(yī)院搶救5 d，仍意識不清伴呼吸困難加重。2013年1月5日患者轉入我科治療，予呼吸機輔助通氣，1月10日血氣分析結果示：pH 7.42，PaO2169 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），PaCO239 mmHg。1月11日患者出現血壓下降，心率上升，胸部X線提示：肺部感染。予體外膜肺氧合治療,氧流量 6 L/min，流速 3.8～4.0 m/s，轉速 3 800～4 000 r/min。1月20日體外膜肺氧合治療期間晨查體示：雙肺呼吸音粗,可聞及哮鳴音,心率145次/min，血氣分析結果示：pH 7.33，PaO2110 mmHg，PaCO249 mmHg。將氧流量減至3 L/min,流速減至1.8～2.0 m/s，轉速減至1 800～2 000 r/min。1月28日查體示：雙肺呼吸音粗，心率100次/min，血氣分析結果示：pH 7.35，PaO2100 mmHg，PaCO240 mmHg，停止體外膜肺氧合治療。1月29日開始予俯臥位通氣治療，2次/d，2 h/次。2月10日停俯臥位治療，停止呼吸機治療，予坐臥位，坐輪椅2 h/d，改用氣管導管內給氧5 L/min。1月29日—2月10日患者生命體征平穩(wěn)，于2月11日拔出氣管插管，2月15日患者病情穩(wěn)定出院。

2 護理

2.1 體外膜肺氧合治療的護理

2.1.1 體外膜肺氧合治療初始階段的護理 應用體外膜肺氧合治療，能迅速改善機體的組織灌注，提高組織氧攝取率，減少多器官功能障礙的發(fā)生[3]。因該患者病情危重，采用一對一護理。觀察患者肢體血液循環(huán)情況，包括皮溫，足背動脈搏動，皮膚顏色，準確記錄發(fā)生異常時間、部位，及時報告醫(yī)生，該患者未出現末端肢體缺血；體外膜肺氧合治療開始之后，組織氧供恢復后可出現不同程度的血管通透性增高現象，導致皮下疏松結締組織水腫，該現象在頭面部表現較為明顯[3]，護士應密切觀察患者頭面部是否腫脹，及時報告醫(yī)生。針對該患者頭面部腫脹，要保持患者頭部正中位，避免頭部向頸內靜脈插管對側偏轉（影響上腔靜脈回流加重頭面部腫脹），床頭抬高15°，患者頭面部腫脹很快得到了改善。

2.1.2 體外膜肺氧合管路管理 護士每15 min檢查儀表設備指示燈工作運轉是否正常，檢查管路連接口是否有松動滑脫，保證管路由股靜脈引出，頸靜脈泵入，避免打折扭曲；觀察氧膜合器內是否出現血栓及血栓位置大小，及時向醫(yī)生匯報采取措施；置入股靜脈導管及頸內靜脈導管后，在導管穿刺處用無菌敷料覆蓋，由于管路粗、外露較長，穿刺點又容易出血，采用20 cm×10 cm醫(yī)用愈合膜和繃帶妥善固定，護士每班均予穿刺處換藥及測量導管長度，防止導管移位?；颊吒鼡Q體位時，注意導管位置，防止脫出。當患者躁動明顯，為保證患者安全，在嗎啡與力月西鎮(zhèn)靜同時使用約束帶對其上下肢進行保護性約束。

2.2 俯臥位通氣的護理 俯臥位可引起皮膚黏膜的壓迫受損，氣管插管、動靜脈管道和各種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出等[4]。為防止并發(fā)癥出現，遵醫(yī)囑充分鎮(zhèn)靜，予異丙酚20 mg靜脈推注，并10 mg/h持續(xù)靜脈泵入。安置體位時用物準備包括：1張空病床，2個分別高50 cm、40 cm的墊枕，1個高20 cm頭圈，約束帶、搶救物品。安置體位時需ICU其他護理小組及責任醫(yī)師配合，人員分工為：共11名醫(yī)護人員，1名于床頭保護患者頭部、氣管插管及中心靜脈插管，1名固定墊枕及保護患者的其他管路，8名分別站于患者的兩側搬動患者軀干，1名于床尾搬動下肢。護理人員不得離開患者床單位，每15 min觀察插管及引流管位置，防止壓迫扭曲脫出等。俯臥位前予患者前胸，膝蓋前額等受壓部位康惠爾減壓貼保護，管路確保通暢后夾閉，專人保護。體位改變時，將空病床與患者病床橫向對齊，墊枕依次放在頭部、雙肩、雙腿對應位置，取下胸前電極貼，使用指氧飽和度監(jiān)測，斷開呼吸機，將患者擺放呈直線，雙臂放于身體兩側，使患者左側臥位（保護中心靜脈），然后將患者向其左側慢慢翻轉，轉移至另一張病床的墊枕上呈俯臥位，調整墊枕位置，連接呼吸機、心電監(jiān)護、打開夾閉管路。俯臥位通氣治療，2 h/次，2次/d，有效體位引流，恢復肺功能，效果顯著。

2.3 病情監(jiān)測 （1）心血管功能的監(jiān)測：遵醫(yī)囑予患者持續(xù)24 h心電監(jiān)護，動態(tài)觀察生命體征變化，予患者右股動脈建立有創(chuàng)動脈血壓,動態(tài)監(jiān)測平均動脈壓（灌注壓），及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調整去甲腎上腺素等血管活性藥物的用量。體外膜肺氧合治療結束后，該患者的心功能逐漸恢復停用去甲腎上腺素泵入。（2）呼吸功能的監(jiān)測：護士應持續(xù)監(jiān)測患者混合靜脈血氧飽和度與混合靜脈血氧分壓，定時監(jiān)測動脈血氣分析結果，有異常及時報告醫(yī)生。該患者在應用體外膜肺氧合治療15 d后，混合靜脈血氧飽和度、混合靜脈血氧分壓及血氣分析均可維持在正常值，說明及時有效的體外膜肺氧合治療使患者的呼吸功能逐漸恢復。（3）腎功能的監(jiān)測：護士需定時檢查尿管是否扭曲、受壓、打折等，以防止灌注量過高。嚴密監(jiān)測患者每小時尿量，維持尿量＞2 mL/（kg·h），若低于 0.5 mL/（kg·h），時間＞6 h，提示腎功能受損[5]。 該患者在監(jiān)護室住院期間未出現灌注量過高，通過擴容和利尿維持尿量＞2 mL/（kg·h）， 及時糾正腎臟灌注量不足。（4）抗凝與出血的監(jiān)測：由于采取全身肝素化的方法進行抗凝治療[6]，過程中護士需監(jiān)測活化凝血時間，每2～6 h監(jiān)測1次，根據活化凝血時間遵醫(yī)囑及時調整肝素用量防止出血。進行各項穿刺檢查后延長局部按壓時間，該患者在治療期間，左股靜脈穿刺處有滲血，予砂袋局部壓迫，每日更換敷料，滲血好轉；停止體外膜肺氧合治療后發(fā)生消化道出血，遵醫(yī)矚減少肝素用量，并予輸血漿，洛賽克及善寧靜脈泵入止血治療后好轉。（5）肺部感染的護理：患者溺水后肺部污染物淤積，肺部發(fā)生感染，護士及時清除氣道及口腔分泌物，由于患者痰量較多，吸痰1次/h，每4 h用胸部振動儀為患者進行振動排痰，口腔護理2次/d；密切監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)變化，遵醫(yī)囑合理應用抗菌藥物。經合理的治療及護理，肺部感染得到有效的控制。

[1]陳福偉.溺淡污水所致吸入性肺炎治療體會[J].中國初級衛(wèi)生保健,2005,19(6)：80-81.

[2]葉青青,俞 超,黃則勇,等.3例溺水致急性呼吸窘迫綜合征病人實施體外膜肺氧合的護理[J].全科護理,2012,10（26）：2440-2442.

[3]龍 村.體外膜肺氧合[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：486-487.

[4]Chatte G,Sab J M,Dubois J M,et al.Prone Position in Mechanically Ventilated Patients with Severe Acute Respiratory Failure[J].Am J Respir Crit Care Med,1997,155(2)：473-478.

[5]孫世瀾,吳彼得.腎衰竭診斷治療學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2012：430.

[6]張春艷,王淑芹,權京玉,等.5例應用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J].中華護理雜志,2011,46(1)：46-48.