張素香，沈桂英

1 臨床資料

2012年4月至2013年2月于解放軍第三一三醫(yī)院普外科行胰十二指腸切除術(shù)患者8例，其中男5例，女3例;年齡56～67歲，平均62歲。臨床表現(xiàn):均有上腹痛和上腹飽脹不適，進(jìn)行性黃疸(無痛性)，清瘦乏力，發(fā)熱，腹部可觸及腫塊。8例患者均施行了胰十二指腸切除術(shù)(chi1er術(shù)式)，住院時(shí)間17～34 d，平均住院時(shí)間22 d。經(jīng)過護(hù)理人員圍手術(shù)期精心護(hù)理，無一例并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 胰十二指腸腫瘤患者術(shù)前的心理狀態(tài)比其他腫瘤患者要差［1］。由于患者頻繁嘔吐、腹脹、腹痛、皮膚瘙癢，病情遷延，給患者帶來不同程度的恐懼焦慮，因行胰十二指腸切除術(shù)，病情復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后長期生存率不高，患者情緒處于高度緊張狀態(tài)，因此積極的心理護(hù)理就顯得極為重要。護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解術(shù)前的注意事項(xiàng)及手術(shù)的大致過程，介紹術(shù)前檢查的目的、配合方法、治療過程、減輕疼痛的方法及術(shù)后恢復(fù)過程的注意事項(xiàng)，向患者及家屬介紹我科醫(yī)療護(hù)理實(shí)力，講解以往成功病例，消除患者及家屬的顧慮，取得患者和家屬的信任，從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)接受手術(shù)和治療。

2.1.2 營養(yǎng)支持 本組8例患者都有不同程度的黃疸、肝功能差、凝血功能差等癥狀，均遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充能量、糾正低蛋白血癥、凝血功能、改善肝功能，以提高手術(shù)耐受力，降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。(1)術(shù)前進(jìn)行1周的營養(yǎng)支持以糾正水電解質(zhì)失衡，補(bǔ)充維生素K1，輸白蛋白、新鮮血漿以改善凝血機(jī)制，糾正低蛋白血癥。(2)對于進(jìn)食差的患者，應(yīng)使用長鏈氨基酸、脂肪乳劑等。(3)血糖監(jiān)測及控制。胰頭部及膽總管下端占位性病變患者，血糖值往往增高，在護(hù)理過程中，如發(fā)現(xiàn)血糖值增高應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，一旦證實(shí)合并糖尿病，應(yīng)遵醫(yī)囑使用胰島素，并密切觀察不良反應(yīng)。

2.1.3 一般準(zhǔn)備 (1)呼吸道準(zhǔn)備:胰十二指腸切除術(shù)，因手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、術(shù)后患者臥床時(shí)間長、術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會多，因此，術(shù)前應(yīng)采取有效的預(yù)防措施。吸煙者，勸其嚴(yán)格戒煙2周以上，練習(xí)深呼吸運(yùn)動每分鐘10次，每天數(shù)次。術(shù)后正確的呼吸方式是橫膈－腹部的呼吸，胸式呼吸鍛煉有助防止術(shù)后膈萎陷、肺部感染和低氮血癥;練習(xí)有效咳嗽方法，掌握排痰技巧。指導(dǎo)患者取坐姿或半坐臥位，上身微向前傾，兩手指交叉連接，將手掌橫置傷口部位，咳嗽時(shí)以手支托傷口，以防切口疼痛。(2)胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前練床上大小便，以免術(shù)后發(fā)生尿潴留、便秘等并發(fā)癥，及排二便困難而造成精神上的痛苦;術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h，術(shù)晨清潔灌腸，置胃管等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后去枕平臥，于6 h后血壓平穩(wěn)取半臥位，給予吸氧，改善組織缺氧。

2.2.2 生命體征的觀察 要嚴(yán)密觀察生命體征的變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48 h，根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整輸液速度及量，維持有效血容量。術(shù)后3 d應(yīng)每小時(shí)測1次血壓、脈搏、呼吸，血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn)后，每4 h測量1次，持續(xù)1周。

2.2.3 各引流管的護(hù)理 患者回病房后，護(hù)士確認(rèn)各引流管的位置，給予妥善固定，防止滑脫、扭曲、堵塞，定時(shí)擠壓引流管，以確保其通暢。詳細(xì)觀察并記錄引流液性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

3.1 腹腔內(nèi)出血觀察與護(hù)理

術(shù)后早期應(yīng)密切觀察腹腔引流液，胃腸減壓物的性質(zhì)、量、顏色，注意腹腔內(nèi)出血的伴隨癥狀，結(jié)合患者的全身情況進(jìn)行綜合分析，患者術(shù)后出現(xiàn)脈搏增快、煩躁、結(jié)膜蒼白、表情淡漠、低血壓等失血性休克表現(xiàn)時(shí)，首先考慮腹腔內(nèi)出血的可能。一旦明確診斷，首先要盡快輸液、輸血，補(bǔ)充血容量，給予止血藥物，擠壓腹腔引流管，保持引流通暢。經(jīng)保守治療仍出血不止者，要立即行手術(shù)探查止血。胰十二指腸根治術(shù)，因手術(shù)范圍大、吻合口多，最易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血［2－3］。

3.2 應(yīng)激性潰瘍的觀察與護(hù)理

胰十二指腸切除術(shù)后4～7 d，最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用洛賽克20 mg靜滴，1次/d，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。術(shù)后在嚴(yán)密觀察生命體征的同時(shí)，應(yīng)注意觀察胃管引出液顏色和性質(zhì)，出現(xiàn)新鮮血液且量多時(shí)常提示有出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，本組8例患者無一例應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。

3.3 胰瘺的觀察與護(hù)理

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［4］。胰瘺的發(fā)生不僅與患者全身情況和醫(yī)生的操作技術(shù)有關(guān)，而且與感染也有關(guān)。術(shù)后感染可增加胰瘺的發(fā)生率，如術(shù)后腹腔引流量增多，血、尿淀粉酶持續(xù)升高則考慮可能發(fā)生胰瘺，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。預(yù)防方法:持續(xù)使用生理鹽水250 m1加生長抑素(思他寧)3 mg，持續(xù)靜脈泵入1次/8 h。護(hù)理注意事項(xiàng):(1)維持靜脈泵入過程中輸液泵的速度。(2)減量使用后，動態(tài)觀察各引流管引流液量和性質(zhì)，有特殊情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便處置。

3.4 腹腔內(nèi)感染的觀察與護(hù)理

腹腔內(nèi)感染主要是由于術(shù)中胃腸、膽道細(xì)菌感染所致;另外，患者術(shù)后對細(xì)菌的抵抗力減弱也有一定影響［5］。如:高熱、營養(yǎng)障礙、低蛋白血癥等。因此該手術(shù)不僅要做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)醫(yī)生也要嚴(yán)格執(zhí)行無菌隔離，防止感染。術(shù)后護(hù)理人員各項(xiàng)操作都必須按無菌操作完成。術(shù)前可預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后給予足量合理抗菌素預(yù)防感染。

4 討論

胰十二指腸切除術(shù)是一種創(chuàng)傷大、難度高且復(fù)雜的手術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率高、復(fù)雜，所以護(hù)理難度大、時(shí)間長、工作量大。認(rèn)真觀察和嚴(yán)格規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理，可將其并發(fā)癥發(fā)生率降到最低程度，本組8例患者無一例發(fā)生并發(fā)癥，由此可見，醫(yī)生精湛的醫(yī)療技術(shù)固然重要，護(hù)理人員圍手術(shù)期的精心護(hù)理更不可忽視。

［1］ 吳燕娜，黃秀菊，盧榜裕.電視腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后的護(hù)理［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，23(2):691.

［2］ 譚小榮，宗明，張永杰，等.胰十二指腸切除術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國普通外科雜志，2010，17(3):282－286.

［3］ 伊斯馬依力·艾麥提，吳衛(wèi)東，徐新建，等.胰十二指腸切除術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國普通外科雜志，2012，21(9):1076－1079.

［4］ 馬炳奇，張順，張斌，等.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的相關(guān)性因素分析［J］.中國普通外科雜志，2013，22(3):315－319.

［5］ 杜家文，周文穎，寧武，等.胰十二指腸除術(shù)后腹部并發(fā)疤的危險(xiǎn)因素分析［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2013，27(2):82－84，87.