歐陽昀，劉萃龍，關(guān)維民，趙豫波，高雪松，徐衍盛，吳意光

腎結(jié)核早期常無明顯臨床癥狀或臨床癥狀不典型，且缺乏影像學(xué)改變，其診治常被延誤。臨床上確診的腎結(jié)核往往已進(jìn)入到中晚期。中晚期腎結(jié)核的診治有其自身特點(diǎn)。筆者回顧性分析了2005年1月至2012年1月海軍總醫(yī)院泌尿外科收治的43例中晚期腎結(jié)核患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者43例，男20例，女23例;年齡29～68歲，平均42歲;病程8個(gè)月至27年。左腎結(jié)核19例，右腎結(jié)核22例，雙腎結(jié)核2例;7例既往有肺結(jié)核病史，6例合并附睪結(jié)核，2例合并腰椎結(jié)核。35例患者曾被誤診，其中誤診為腎囊腫5例，泌尿系結(jié)石4例，輸尿管梗阻7例，非特異性泌尿系感染19例。

1.2 診斷方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者均行尿常規(guī)檢驗(yàn)、連續(xù)3 d送檢24 h膀胱尿查抗酸桿菌、結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)、血清抗結(jié)核特異性抗體檢測(免疫印跡法)。

1.2.2 影像學(xué)檢查

所有患者均行泌尿系B超及泌尿系CT檢查。27例行泌尿系平片(kidney ureter bladder X-ray，KUB)+靜脈腎盂造影(intravenous urography，IVU)檢查，其中11例因患腎不顯影或顯影差行膀胱鏡檢查，隨后逆行插管與造影，其中插管成功者8例，引流腎盂尿液查抗酸桿菌，膀胱鏡下活檢9例。26例患者行磁共振水成像(magnetic resonance urography，MRU)檢查。

1.3 治療方法

單純抗癆治療采用異煙肼(INH)+利福平(RFP)+吡嗪酰胺(PZA)三聯(lián)治療1年。手術(shù)治療為開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)切除患腎，術(shù)中盡量切除患側(cè)輸尿管;如術(shù)前檢查證實(shí)輸尿管下段或輸尿管口有結(jié)核病灶，則提前在膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管口切開，之后行患腎及輸尿管全長切除術(shù);合并附睪結(jié)核的患者，同時(shí)行患側(cè)附睪切除術(shù)。所有手術(shù)患者術(shù)前采用三聯(lián)抗癆治療2至4周，術(shù)后繼續(xù)采用三聯(lián)抗癆治療6個(gè)月。所有患者抗癆治療期間每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、尿常規(guī);每3個(gè)月復(fù)查泌尿系B超。治療結(jié)束后全面復(fù)查評估療效，隨訪1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者臨床表現(xiàn):膀胱刺激癥狀35例(35/43，81.4%)，肉眼血尿 28 例(28/43，65.1%)，腰痛 19 例(19/43，44.2%)，膿尿 5 例(5/43，11.6%)，低熱、乏力、盜汗8例(8/43，18.6%)。43例患者尿常規(guī)異常39例，陽性率90.7%(39/43)。送檢膀胱尿查抗酸桿菌陽性者13例，陽性率為30.2%(13/43);PPD試驗(yàn)陽性者7例(++～+++)，陽性率為16.3%(7/43)。血清抗結(jié)核特異性抗體檢測(免疫印跡法)陽性者9例，陽性率為20.9%(9/43)。

43例行泌尿系B超檢查，異常者39例，其中診斷為腎結(jié)核為9例，符合率為20.9%(9/43)。43例行泌尿系CT檢查，診斷為腎結(jié)核35例，符合率為81.4%(35/43)。MRU檢查26例，診斷為腎結(jié)核18例，符合率為69.2%(18/26)。27例行 KUB+IVU檢查，診斷為腎結(jié)核12例，符合率為44.4%(12/27)。各影像學(xué)檢查中，CT診斷符合率最高，同B超及KUB+IVU比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但同MRU比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

11例因行KUB+IVU檢查患腎不顯影或顯影差而行膀胱鏡檢查，隨后逆行插管與造影，其中插管成功者8例，引流腎盂尿液查抗酸桿菌，陽性者4例，陽性率為50%(4/8)，較膀胱尿查抗酸桿菌陽性率稍高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。膀胱鏡下活檢9例，診斷為膀胱結(jié)核4例，陽性率為44.4%(4/9)。

本組采用單純抗癆治療者5例，其中包括雙側(cè)腎結(jié)核、腎功能重度不全者1例;心肺功能差、不能耐受手術(shù)者1例;行心臟換瓣術(shù)后時(shí)間短、不能?？鼓幷?例;擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥拒絕手術(shù)治療者2例。抗癆治療1年后，2例癥狀好轉(zhuǎn)，患腎積水減輕，病灶局限、鈣化，但停藥后病情加重;1例出現(xiàn)“腎自截”;另2例治療無效，病逝。38例行手術(shù)治療，其中腎切除術(shù)34例，腎及輸尿管全長切除術(shù)4例;開放手術(shù)32例，腹腔鏡手術(shù)6例，術(shù)后病理均證實(shí)為腎結(jié)核。合并附睪結(jié)核6例，均同時(shí)行附睪切除術(shù)。所有手術(shù)患者術(shù)后繼續(xù)抗癆治療6個(gè)月，隨訪1年，均治愈。

3 討論

腎結(jié)核診斷在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，尿常規(guī)異常出現(xiàn)較早，且陽性率較高(本組為90.7%)，但缺乏特異性，臨床上可以作為初篩化驗(yàn)項(xiàng)目;而PPD試驗(yàn)和血清抗結(jié)核特異性抗體檢測雖具有一定病原學(xué)特異性，但陽性率較低(分別為16.3%和20.9%)，且缺乏解剖特異性，容易受其他部位結(jié)核感染影響，故臨床上只能作為腎結(jié)核診斷的佐證或參考。尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)對腎結(jié)核有確診意義，但是要求條件高，且陽性率不高，培養(yǎng)時(shí)間太長，限制了其在臨床的應(yīng)用［1］。尿沉渣涂片查抗酸桿菌兼顧了病原學(xué)和解剖學(xué)特異性優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是診斷腎結(jié)核的關(guān)鍵。其陽性檢出率據(jù)報(bào)道約為 5.8% ～42.7%［2-4］。本組患者常規(guī)留送膀胱尿查抗酸桿菌陽性率為30.2%(13/43)，而行輸尿管插管留送腎盂尿查抗酸桿菌陽性率為50%(4/8)，檢出率有所提高，但2者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分析認(rèn)為中晚期腎結(jié)核患者輸尿管多存在狹窄，患腎功能遭受嚴(yán)重破壞，結(jié)核菌常常無法排入膀胱或排入較少，故腎盂尿查抗酸桿菌陽性率應(yīng)更高一些。本組比較兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與腎盂尿送檢樣本數(shù)較少有關(guān)。

早期腎結(jié)核影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)異常，當(dāng)出現(xiàn)典型影像學(xué)改變時(shí)往往已是中晚期。典型影像學(xué)改變對中晚期腎結(jié)核具有確診價(jià)值。本組患者中，泌尿系B超、KUB+IVU、CT、MRU診斷符合率分別為20.9%(9/43)、44.4%(12/27)、81.4%(35/43)、69.2%(18/26)。其中CT診斷符合率最高，同B超及KUB+IVU比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，被我國指南推薦為中晚期腎結(jié)核臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。WANG等［5］報(bào)道33例腎結(jié)核患者行CT檢查，陽性率高達(dá)100%，94%顯示多種陽性特征，76%出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)瘢痕化，67%出現(xiàn)腎盞積水或腎積水，61%出現(xiàn)腎盂、輸尿管壁增厚。就檢查效果而言，泌尿系增強(qiáng)CT+CT尿路成像可完全取代IVU檢查。B超檢查診斷腎結(jié)核符合率較低，但操作簡便、價(jià)廉、快速，可作為初篩影像學(xué)檢查。MRU檢查分辨率不如CT，對腎實(shí)質(zhì)、輸尿管壁的改變及梗阻部位周圍病變顯示不夠理想，不能明確顯示腎功能狀況，對小的鈣化和病灶顯示不敏感，但可作為CT檢查的補(bǔ)充。當(dāng)患者嚴(yán)重腎功能不全、碘過敏、IVU顯影不良、逆行輸尿管插管受限或顧及插管造成尿路感染時(shí)可選用 MRU［6］。

除實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查外，膀胱鏡檢加膀胱黏膜活檢對于腎結(jié)核診斷有一定價(jià)值。王志強(qiáng)等［7］對56例泌尿系結(jié)核患者進(jìn)行了膀胱鏡檢查加膀胱黏膜活檢，41例膀胱鏡下有陽性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為:黏膜充血、僵硬，散在樣結(jié)節(jié)、膿苔，輸尿管開口火山樣隆起、洞穴樣改變、膿液溢出，膀胱容量減少，膀胱黏膜活檢38例為結(jié)核性膀胱炎，陽性率67.8%。本組43例患者，11例行膀胱鏡檢查，均可見上述不同程度的病理改變，病變主要局限在患側(cè)輸尿管口及膀胱三角區(qū)，膀胱黏膜活檢9例，4例病理提示結(jié)核，陽性率44.4%。但需要指出的是，膀胱鏡檢加膀胱黏膜活檢僅在腎結(jié)核患者出現(xiàn)結(jié)核性膀胱炎或合并膀胱結(jié)核時(shí)陽性率較高，無結(jié)核性菌尿的患者檢查常為陰性。

中晚期腎結(jié)核行單純抗癆治療往往難以奏效，最終需要選擇手術(shù)治療。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過短程抗癆治療后尿菌陰性的腎結(jié)核患者，仍有50%的患者腎切除標(biāo)本顯示有活動(dòng)性結(jié)核桿菌［8-9］。腎結(jié)核的手術(shù)治療主要包括:腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、膿腫穿刺引流術(shù)。絕大多數(shù)中晚期腎結(jié)核患者需要行手術(shù)方能治愈。腎結(jié)核患者行腎切除術(shù)前需至少抗結(jié)核治療2周，術(shù)中應(yīng)減少對患腎的擠壓，從而避免結(jié)核菌播散;盡量切除腎周脂肪和病變輸尿管;合并附睪結(jié)核的應(yīng)同時(shí)切除附睪。如術(shù)前檢查證實(shí)輸尿管下段或輸尿管口有結(jié)核病灶，應(yīng)考慮行患側(cè)腎及輸尿管全長切除術(shù)。由于結(jié)核菌導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)影響，患腎周圍組織常常粘連重、水腫明顯，筆者體會(huì)腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)并不占優(yōu)勢，反而會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、副損傷機(jī)率增加。為避免術(shù)后結(jié)核竇道形成，建議術(shù)中盡量止血徹底，勿留置腹膜后引流管，即便需要留置，亦應(yīng)術(shù)后盡早拔管。腎部分切除術(shù)對于治療腎結(jié)核適應(yīng)證有限。2005版歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)《泌尿生殖系結(jié)核診療指南》指出［10］:局限于患腎單極的鈣化病變，經(jīng)6周強(qiáng)化抗癆治療失敗的患者，以及鈣化灶緩慢增大，逐漸損毀整個(gè)腎臟的患者可選擇腎部分切除術(shù)，而對于沒有鈣化的病灶行腎部分切除術(shù)是不合適的。膿腫穿刺引流術(shù)治療腎結(jié)核為一種姑息性治療方式，適應(yīng)證局限，療效不可靠，目前臨床上已較少采用，開放手術(shù)行腎結(jié)核膿腫引流術(shù)不被推薦，應(yīng)當(dāng)用微創(chuàng)的方法抽吸。

綜上所述，中晚期腎結(jié)核的診斷需要結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查綜合分析，泌尿系CT檢查具有較高診斷價(jià)值。中晚期腎結(jié)核大多需要手術(shù)治療方能治愈，如對側(cè)腎功能良好，建議切除患腎，不提倡施行腎部分切除術(shù)或膿腫穿刺引流術(shù)。

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