李敏

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京100730）

韋格納肉芽腫（Wegener granulomatosis，WG）是一種壞死性肉芽腫性血管炎，病變常累及小動脈、小靜脈及毛細(xì)血管，偶可累及大動脈。本病屬多系統(tǒng)受累的自身免疫病。臨床表現(xiàn)主要為鼻和鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。未經(jīng)治療的患者，病死率可達(dá)90%以上。經(jīng)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療后，本病預(yù)后已顯著改善。本病男性略多于女性，高發(fā)年齡為40～50歲[1]。2013年12月我科確診1例WG病例?；颊吆喜⒎尾扛腥尽⒈歉]炎、中耳炎及神經(jīng)系統(tǒng)受累，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男性，20歲，2013年12月中旬無明顯誘因出現(xiàn)左下側(cè)齒齦腫痛，伴左側(cè)頰部、額部各0.5cm大小紅色膿皰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以甲硝唑及頭孢類抗生素治療后，效果不佳，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，伴左側(cè)外耳道流膿，鼻腔通氣不暢。轉(zhuǎn)院后，查血常規(guī)WBC 11.48～15.96×109／L，RF抗體（＋），炎性指標(biāo)高，影像學(xué)提示中耳炎、鼻竇炎、雙肺多發(fā)團(tuán)片影，牙齦腫物病理提示大量炎性細(xì)胞浸潤，血管擴(kuò)張充血，慢性炎性肉芽組織，異物巨細(xì)胞。予以抗生素及解熱鎮(zhèn)痛藥治療后，仍有發(fā)熱，體溫39.4℃，并逐漸出現(xiàn)聽力下降，雙眼畏光流淚，咳嗽咳痰，有痰中帶血，鼻腔有黃色膿涕。為進(jìn)一步診治，收入我院。入院后，行纖維支氣管鏡檢查，術(shù)中左右主支及各葉支氣管黏膜可見多發(fā)結(jié)節(jié)隆起，黏膜廣泛充血、潰瘍，病理回報(bào)告為炎性滲出物，其內(nèi)可見大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。行右側(cè)鼻腔活檢，病理示大片壞死物及炎性滲出物，頭顱MRI顯示垂體異常信號。免疫科和神經(jīng)科會診：確診為WG，伴神經(jīng)系統(tǒng)受累，予以激素和CTX治療原發(fā)病。與患者抗生素治療肺部感染，發(fā)熱時(shí)予以對癥處理，經(jīng)治療后，體溫高峰逐漸下降至正常，咳嗽咳痰較前減少，痰中無血。耳鼻喉科和眼科會診后，針對其癥狀給予相關(guān)藥物治療（詳見護(hù)理措施），后患者癥狀可較前緩解。經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，患者病情平穩(wěn)出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 入院后予患者一級護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是體溫變化，有異常時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。觀察患者外耳道流膿及鼻腔膿涕情況，重點(diǎn)是觀察性狀及量有無增多。注意觀察臉部膿皰愈合情況，傷口敷料保持清潔干燥，無滲血滲液。注意觀察患者呼吸情況，監(jiān)測血氧飽和度?；颊咭蛑夤莛つぱ仔圆∽?，影響患者呼吸，所以每日遵醫(yī)囑予患者普米克令舒（布地奈德）霧化吸入。普米克令舒為激素類藥物，霧化后，囑患者漱口。鼓勵患者咳痰，同時(shí)注意觀察患者痰中帶血情況，警惕發(fā)生大咳血，保持患者呼吸道通暢。

2.2 癥狀護(hù)理

2.2.1 口腔護(hù)理 患者因使用激素及免疫抑制劑，有誘發(fā)真菌感染的可能。臨床上予患者西吡氯銨含漱液飯后及霧化后漱口，可抑制菌斑形成。用制霉菌素液（3次／d）漱口后，涂于口腔及舌面上，可抑制真菌感染。制霉菌素液的配置為：制霉菌素片（0.5MU／片）2片溶于20ml甘油中，并加用金喉健噴霧劑（3次／d）噴喉，治療患者牙齦腫痛及促進(jìn)黏膜修復(fù)。同時(shí)囑患者不宜進(jìn)食過熱、辛辣飲食，飲食宜軟，早晚刷牙，保持口腔清潔，不用牙簽剔牙。

2.2.2 鼻腔及耳部護(hù)理 患者鼻腔通氣不暢并伴有黃色膿涕、外耳道流膿，耳鼻喉科會診考慮鼻、耳癥狀與原發(fā)病相關(guān)，繼續(xù)給予原發(fā)病治療及抗生素治療。除此之外，遵醫(yī)囑予患者復(fù)方薄荷滴鼻劑（3次／d）鼻沖洗，有除臭及滋潤黏膜的作用，使鼻腔保持清潔通暢。加用復(fù)方諾氟沙星滴耳液（3次／d）滴耳，滴耳后保持患耳向上數(shù)分鐘，使藥液進(jìn)入中耳，抗菌消炎。

2.2.3 眼部護(hù)理 據(jù)報(bào)道，58%的WG病例有眼部受累，表現(xiàn)為眼球突出，結(jié)膜炎等[2]?；颊呓?jīng)眼科會診為急性結(jié)膜炎。遵醫(yī)囑予患者加用可樂必妥滴眼液（4次／d）滴眼，麗科樂眼用凝膠（3次／d）滴眼。同時(shí)囑患者保持眼部清潔，每日用生理鹽水清潔眼部，清除分泌物，注意眼部衛(wèi)生，勤洗手，忌用手揉眼。室外活動時(shí)，需戴防護(hù)鏡，避免風(fēng)沙刺激。

2.2.4 皮膚護(hù)理 每日囑患者用溫水擦身，勤換衣物，保持皮膚清潔。左側(cè)頰部、額部膿皰每日予以換藥，換藥時(shí)注意無菌操作，傷口處無菌敷料覆蓋，保持敷料清潔干燥。處理后，患者破口結(jié)痂，無滲血流膿等。

2.2.5 發(fā)熱及頭痛的護(hù)理 觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，為患者提供安靜舒適的環(huán)境，合理應(yīng)用非藥物性止痛措施，如轉(zhuǎn)移注意力、松弛術(shù)，無效時(shí)，遵醫(yī)囑予患者止疼藥物。發(fā)熱時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，物理降溫?zé)o效時(shí)，可遵醫(yī)囑使用退熱藥物。

2.3 支氣管鏡檢查護(hù)理 檢查前予患者宣教，說明檢查的目的和過程，取得患者合作，告知其禁食水8h。檢查后予患者測量生命體征，詢問有無咳嗽、咳痰、咳血等癥狀。告知其術(shù)后2h內(nèi)禁止飲食及含漱，2h后，患者可進(jìn)食溫涼飲食，詢問有無嗆咳。

2.4 用藥護(hù)理 WG的治療主要用藥是激素和環(huán)磷酰胺。

2.4.1 激素治療的護(hù)理 激素治療常見的副作用為類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、向心性肥胖、痤瘡等，誘發(fā)和加重感染和潰瘍，骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折及血糖血壓的波動、停藥反應(yīng)等[3]。用藥期間，與患者行藥物相關(guān)知識宣教，告知患者尊醫(yī)囑服藥，勿自行減藥或停藥，同時(shí)監(jiān)測生命體征、血常規(guī)等。注意觀察患者有無惡心、嘔吐、便血等情況，遵醫(yī)囑給予患者加用胃黏膜保護(hù)劑?；颊哂凶园l(fā)性骨折的危險(xiǎn)，囑患者活動時(shí)注意安全，同時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)鈣?；颊咴谂R床上使用甲強(qiáng)龍1g沖擊治療3d，激素沖擊治療期間予患者特級護(hù)理，心電血壓血氧監(jiān)測，密切觀察患者的生命體征，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、血糖等，積極預(yù)防感染。

2.4.2 環(huán)磷酰胺治療的護(hù)理 環(huán)磷酰胺常見的副作用為感染、骨髓抑制、惡心、嘔吐及厭食等胃腸道反應(yīng)、膀胱毒性、脫發(fā)等[4]。環(huán)磷酰胺有較強(qiáng)的刺激性，因此穿刺成功后，加強(qiáng)巡視，防止發(fā)生藥液外滲。在環(huán)磷酰胺治療期間，鼓勵患者進(jìn)食清淡易消化的飲食，以免影響患者食欲。密切監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等感染先兆，鼓勵患者多飲水，勤排尿，減少膀胱毒性。

2.5 心理護(hù)理 患者年齡較小，得此病后，在肉體上、精神上和經(jīng)濟(jì)上都承受著巨大的壓力，有焦慮、恐懼、自卑心理。所以我們在護(hù)理工作中要細(xì)心謹(jǐn)慎，減少因操作不良給患者帶來的痛苦。生活上給予必要照顧，耐心平和，讓患者能感到溫暖。我們主動與患者溝通，講解治療及護(hù)理方案，使患者能正確對待疾病，積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 出院宣教

囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整激素用量，切忌隨便停藥而導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。日常生活注意勞逸結(jié)合，增強(qiáng)身體抵抗力；盡量減少公共場所活動，積極預(yù)防感染。注意藥物不良反應(yīng)，定期門診復(fù)查，如有不適，及時(shí)就診。

[1]劉嘉玲，王美美.風(fēng)濕性疾病的診斷與治療[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2008：131.

[2]黃林英，晏曉明.眼科確診的 Wegener肉芽腫一例[J].中華眼科雜志，2010，46（6）：561-562.

[3]徐紅.護(hù)理藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：199.

[4]陳紅，梁燕，王真.風(fēng)濕免疫科護(hù)理手冊[M].北京：科學(xué)出版社，2011：211.