馮梅

河南息縣人民醫(yī)院外科 息縣 464300

急性重癥膽管炎(acut cholangitis of severe type，ACST)又稱急性化膿性梗阻性膽管炎，是急性膽管炎的嚴(yán)重階段，其病理基礎(chǔ)是膽道梗阻和細(xì)菌感染。急性膽管炎時，如膽道梗阻未能及時解除，膽管內(nèi)細(xì)菌引起的感染進(jìn)一步發(fā)展，則可發(fā)生ACST，危及患者生命［1］。2010 -01—2014 -01，我科共收治24例ACST患者，經(jīng)急診手術(shù)治療及圍手術(shù)期精心護(hù)理，獲得滿意效果。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者中男35例，女37例;年齡28～56 歲。診斷依據(jù);(1)反復(fù)發(fā)作的急性膽管炎(右上腹疼痛、畏寒發(fā)熱及皮膚鞏膜黃染，Charcot 三聯(lián)癥)病史。(2)此次發(fā)作除有典型的Charcot 三聯(lián)癥外，還有血壓不穩(wěn)定及精神癥狀(Reynolds五聯(lián)癥)。(3)影像學(xué)檢查(彩超、MRCP 等)提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管內(nèi)結(jié)石。治療方法:在抗休克、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂和供氧基礎(chǔ)上，全麻下急診行膽總管切開探查、取石及T 管引流術(shù)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)基礎(chǔ)護(hù)理:給予氧氣吸入，維持指氧飽和度100%。迅速建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)。對高齡或患有心肺疾病的患者，要嚴(yán)格控制補(bǔ)液的速度和量，避免發(fā)生心力衰竭和肺水腫。(2)病情觀察:密切察患者的意識、面色、末梢循環(huán)情況、腹痛的性質(zhì)及程度、尿量及黃疸變化。監(jiān)測患者體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征。了解各重要器官功能狀態(tài)和體內(nèi)代謝變化情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理、早糾正。(3)術(shù)前準(zhǔn)備:禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。遵醫(yī)囑迅速完成各項術(shù)前檢查、配血，藥敏試驗。剃除手術(shù)區(qū)皮膚毛發(fā)，清潔污垢，按時應(yīng)用術(shù)前針。(4)心理護(hù)理:ACST 患者病情重、又需急診手術(shù)，易產(chǎn)生緊張、恐懼、消極、悲觀心理，甚至對治療失去信心。護(hù)理人員要關(guān)心、安慰患者，通過耐心溝通。使其對ACST 的手術(shù)方式和治療效果有正確認(rèn)識。同時在進(jìn)行各項術(shù)前護(hù)理中，熟練操作，有條不紊，使患者及家屬有安全感，從而解除患者的緊張及恐懼心理，積極主動配合治療和護(hù)理。

1.2.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 (1)全麻患者采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)6 h，。注意保暖，持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢，預(yù)防嘔吐和誤吸引起窒息或吸入性肺炎。(2)嚴(yán)密觀察病情變化，動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，和意識、臉色、皮膚顏色及溫度的變化。嚴(yán)格記錄24 h 出入量。(3)病情平穩(wěn)后取半臥位，以利于心肺功能的恢復(fù)及腹腔內(nèi)滲出液的引流，防止發(fā)生膈下感染。(4)禁飲食持續(xù)胃腸減壓，保持胃管及腹腔引流管通暢，防止非計劃拔脫。胃腸功能恢復(fù)后，可指導(dǎo)患者進(jìn)少量溫?zé)?、易消化的流食，并逐漸過渡到低脂、高蛋白、易消化的食物。注意少量多餐，忌食用生、冷、辛辣等刺激性食物。

1.2.3 T 管的護(hù)理［2］本組患者均接受了膽總管切開取石及T管引流術(shù)。T 管對膽總管支撐、引流、造影及術(shù)后殘石取出具有重要作用，也是術(shù)后護(hù)理工作的重點，必須予以重視。(1)在搬運患者、協(xié)助患者翻身及下床活動時，應(yīng)使引流管有足夠的長度，妥善固定，避免過度牽拉，防止計劃外拔管。(2)保持T 管引流通暢，避免受壓、折疊、扭曲。(3)術(shù)后5～7 d 內(nèi)禁止加壓、沖洗引流管。立位時，引流袋位置應(yīng)低于腹壁戳口的水平，平臥時應(yīng)低于腋中線。定期按無菌原則更換T 管外接的引流裝置，以避免膽汁逆流感染。(4)觀察并記錄膽汁的性狀和每天的引流量。觀察大小便顏色的變化及皮膚及鞏膜黃染消腿的情況。(5)術(shù)后2～3周經(jīng)T 管造影，無結(jié)石殘留拔管后，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無腹膜炎的癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。對有結(jié)石殘留者，6周后可經(jīng)T 管瘺管用膽道鏡取石?；颊邘 管出院期間，應(yīng)向患者及家屬宣教T 管的重要性和護(hù)理方法，尤其是預(yù)防非計劃拔管。

2 結(jié)果

24例患者均獲治愈。術(shù)后切口感染1例，經(jīng)更換敷料后愈合。本組未發(fā)生T 管扭折、堵塞和非計劃性拔管。對護(hù)理滿意度為100%。

3 小結(jié)

AOSC 起病急、病情重、變化快，若未能及時解除膽道梗阻，則可危及患者的生命。正確診斷和及時手術(shù)解除膽道梗阻，可使患者轉(zhuǎn)危為安，降低病死率，達(dá)到康復(fù)的目的。做好ACST 患者的護(hù)理是促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施之一。護(hù)理人員除積極配合醫(yī)生做好各項治療外，要做好精心的護(hù)理工作。本組結(jié)果顯示，精心的圍手術(shù)期護(hù)理，對提高治療效果和對護(hù)理的滿意度有重要價值［3-4］。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:461.

［2］余曉齊，何琨. 外科護(hù)理學(xué)［M］. 鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2011:328 -329.

［3］楊芳. 急性梗阻性化膿性膽管炎病人的護(hù)理［J］. 全科護(hù)理，2011，9(1):143.

［4］李平.急性化膿性梗阻性膽管炎病人的護(hù)理，現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(3):425 -426.