陳 濤

(臨邑縣人民醫(yī)院普外科，山東 臨邑 251500)

1994年日本外科醫(yī)師Kitano對首例行腹腔鏡輔助胃切除治療胃癌手術(shù)進(jìn)行了報(bào)道，隨后應(yīng)用腹腔鏡治療胃癌的數(shù)量也隨著研究深入的增加而增多[1]。日本的早期胃癌的診斷率雖可達(dá)到70%以上，但由于歐美國家在醫(yī)療衛(wèi)生政策的側(cè)重點(diǎn)方面與日本存在一定的差異性，因此歐美的早期胃癌的診斷率僅在15%以下，75%以上為進(jìn)展期胃癌[2]，中國的情況與歐美國家相當(dāng)，也是以進(jìn)展期胃癌為主，腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌仍然存在較大的爭議，主要的擔(dān)憂是腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)廓清范圍以及程度不足，手術(shù)時(shí)間長以及手術(shù)費(fèi)用高等[3]。本研究主要采用了腹腔鏡輔助小切口胃癌根治手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2009年11月至2013年11月臨邑縣人民醫(yī)院收治的60例進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組各30例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位及術(shù)后病理分期方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2手術(shù)方法 對照組采用胃癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)，觀察組采用腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術(shù)。

1.2.1胃癌擴(kuò)大根治性切除術(shù) 具體手術(shù)方法如下[4-6]。①首先作Kocher切口，并清掃第13組淋巴結(jié)：在常規(guī)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，于十二指腸外側(cè)作一Kocher切口，并將十二指腸充分地進(jìn)行游離。②肝十二指腸韌帶骨骼化，將顯露的膽總管、肝固有動(dòng)脈以及門靜脈進(jìn)行清掃，并將其周圍的第12組淋巴結(jié)清掃干凈。③將本組的a與b兩個(gè)區(qū)的淋巴結(jié)加以清除：將胰頭十二指腸向內(nèi)側(cè)進(jìn)行翻起，并將左右臂動(dòng)靜脈、腹腔干、腸系膜上下動(dòng)脈完全地進(jìn)行暴露，將胰頭十二指腸長a與b區(qū)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；④將第16組的a區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃：在清掃第7、8、9組淋巴結(jié)的同時(shí)，朝左清除第10、11組淋巴結(jié)后，沿著脾動(dòng)脈向上清除腹主動(dòng)脈左側(cè)與左腎上腺之間a區(qū)的腹主動(dòng)脈外側(cè)組，并將前組、腹主動(dòng)脈以及下腔靜脈間的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。根據(jù)胃上部胃癌將清除第19組，在胸腹聯(lián)合切口的條件下，將對第20、110及111組的清除，若食管下端出現(xiàn)浸潤，則將108及112組進(jìn)行清除。⑤按照對b區(qū)的淋巴結(jié)較少的轉(zhuǎn)移，所以胃癌b區(qū)多數(shù)患者僅限于查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。手術(shù)到此結(jié)束。

表1 對照組與觀察組進(jìn)展期胃癌患者一般資料比較

*為t值，余為χ2;對照組:采用胃癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)；觀察組:采用腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術(shù)

1.2.2腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術(shù) 具體方法如下[7-8],①術(shù)前準(zhǔn)備：對患者進(jìn)行全麻處理，囑其取平臥位，將手術(shù)中所需儀器進(jìn)行妥善安置，術(shù)者立于左下方，助手立于右側(cè)。②于臍上小切口下進(jìn)行第一站大部分淋巴結(jié)清掃：做一切口于患者臍上方，將切口長度控制在5～6 cm之間。于大網(wǎng)膜近橫結(jié)腸無血管區(qū)域，將大網(wǎng)膜游離切除，同時(shí)將幽門下淋巴以及脂肪組織等清除，對第4、6組淋巴結(jié)開始清掃，后對胃右動(dòng)脈切斷結(jié)扎，沿著肝臟將肝胃韌帶切開，對第3、5組淋巴結(jié)開始清掃。③于腹腔鏡下完成第二站淋巴結(jié)的清掃。將10 mm的Trocar及腹腔鏡置于臍上小切口之中，采用7號絲線建立氣腹，并將壓力維持在12 mm Hg水平。于左鎖骨中線平臍上2 cm以及右鎖骨中線平臍以上2 cm、右腋前線肋緣以下約為2 cm處分別處置一個(gè)10 mm的Trocar作為主操作孔以及5 mm的Trocar作為牽引孔。將胃竇部朝左上方進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，靠近脾門于根部離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，于胰腺上緣顯露脾動(dòng)脈，沿著脾動(dòng)脈向左側(cè)清掃第11組淋巴結(jié)，向右游離脾門清掃第10組淋巴結(jié)之后，沿著脾動(dòng)脈向右暴露胃左動(dòng)脈以及肝總動(dòng)脈。于血管鞘之中進(jìn)行分離，骨骼化胃左動(dòng)靜脈，于胃根部上鎖扣夾之后將胃左動(dòng)靜脈進(jìn)行切斷，以清掃第7、9組淋巴結(jié)。然后將肝十二指腸韌帶切開，并清掃第12組淋巴結(jié)。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 新輔助化療后的臨床療效判定，主要依據(jù)2000年美國與加拿大國立癌癥研究所、歐洲癌癥研究與治療組織共同提出的“實(shí)體瘤療效反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，主要內(nèi)容包括[9]：①CT顯示腫瘤完全消失或消退為完全緩解；②可測得的腫瘤直徑縮小一半以上，未出現(xiàn)顯著的扭曲或者潰瘍等為部分緩解；③可測得腫瘤直徑縮小了25%～50%，潰瘍程度減少，且管腔的寬度有所增大為穩(wěn)定；④腫瘤直徑縮小程度<25%為無效。緩解率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

1.3.2Karnofsky評分標(biāo)準(zhǔn) 主要包括如下評價(jià)內(nèi)容[10]：①100分屬于正常狀態(tài)，且未見任何病癥的出現(xiàn)；②90～99分可以下床進(jìn)行正常的活動(dòng)，具有輕微的病癥；③70～89分可以正常下地活動(dòng)，但略感吃力；④50～69分為生活上可自理，但是疾病影響了患者的正常生活與工作；⑤50分以下為需經(jīng)常進(jìn)行幫扶或必要的護(hù)理等。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)，包括IgG、IgM及IgA，測量選用全自動(dòng)特種蛋白分析儀ARRAY360(北京尚精光電技術(shù)有限公司提供)行速率散射比濁法、Karnofsky評分、手術(shù)指標(biāo)變化情況，包括平均住院時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量及平均下地活動(dòng)時(shí)間。觀察術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，主要包括胃出血等。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效分析 觀察組緩解率顯著高于對照組(χ2=4.327，P<0.05)，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.45，P<0.05)(表2)。

表2 兩組進(jìn)展期胃癌患者療效比較 [例(%)]

對照組:采用胃癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)；觀察組:采用腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術(shù)

2.3兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)變化對比分析 兩組手術(shù)前后各免疫功能指標(biāo)IgA、IgG及IgM相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組術(shù)后免疫功能指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)(表3)。

2.4兩組手術(shù)前后Karnofsky評分對比 兩組患者手術(shù)前后Karmofsky評分相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組術(shù)后Karnofsky評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表3 兩組進(jìn)展期胃癌患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)變化情況比較 (g/L)

對照組：采用胃癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)；觀察組：采用腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術(shù)

表4 兩組進(jìn)展期胃癌患者手術(shù)前后Karnofsky評分比較 (分)

對照組：采用胃癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)；觀察組：采用腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術(shù)

2.5兩組各手術(shù)指標(biāo)對比分析 兩組患者在平均住院時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量及平均下地活動(dòng)時(shí)間方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 兩組進(jìn)展期胃癌患者手術(shù)指標(biāo)比較

對照組：采用胃癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)；觀察組：采用腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術(shù)

2.5兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 對照組術(shù)后2例出現(xiàn)胃出血癥狀，占6.67%，觀察組術(shù)后1例出現(xiàn)胃出血癥狀，占3.33%，兩組并未出現(xiàn)手術(shù)中轉(zhuǎn)情況。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.76，P>0.05)。

3 討 論

隨著人們生活水平的不斷提高以及人們的生活方式的逐漸轉(zhuǎn)變，胃癌患者呈現(xiàn)逐年上升的變化趨勢。胃癌發(fā)病迅速，對患者的正常生活及工作造成了極大的影響[11]。因此，應(yīng)該注重加強(qiáng)對胃癌患者的臨床治療，尤其是對于進(jìn)展期胃癌，則更應(yīng)注意其臨床治療。

由于區(qū)域淋巴結(jié)清掃的范圍方面存在的差異性，可分為不同的幾種根治術(shù)。未將第一站淋巴結(jié)完全清除的則可稱為“清除術(shù)”。將第一站淋巴結(jié)完全清除稱之為“根治術(shù)”[12]。采用相同的方法，對第二站以及第三站淋巴的清除，則可稱之為“清除術(shù)”。此外，還可以按照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度與淋巴結(jié)清除范圍之間存在的相關(guān)關(guān)系，區(qū)分為絕對根治以及相對根治這兩種概念，前者指的就是淋巴結(jié)清掃超越轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的第一站上面，若第一站淋巴結(jié)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，施行根治。一般而言，根治性胃大部切除術(shù)的范圍，主要包括原發(fā)性病灶在內(nèi)的胃近側(cè)或者遠(yuǎn)側(cè)的2/3、全部大小網(wǎng)膜以及胃的區(qū)域性淋巴結(jié)。有時(shí)胃體癌為了能夠?qū)①S門一側(cè)、脾門以及脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)加以清掃完全，必須行全胃以及腺體、胃與脾臟一起切除的擴(kuò)大根治性切除術(shù)。癌腫累及橫結(jié)腸或肝臟左葉等鄰近臟器時(shí)，也可做連同該受累臟器的根治性聯(lián)合切除術(shù)[13]。

然而進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡手術(shù)根治性切除的難度較大，長期效果的大樣本臨床研究較少。因此對于進(jìn)展期胃癌.腹腔鏡根治術(shù)能否成為開腹手術(shù)外的另一選擇仍存有爭議。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組，這與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。本研究結(jié)果顯示觀察組臨床總緩解率顯著高于胃癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)組，提示腹腔鏡輔助小切口胃癌根治手術(shù)的臨床效果更加顯著。對于進(jìn)展期胃癌而言，當(dāng)外界的刺激，如放、化療、手術(shù)等，會(huì)使得機(jī)體免疫功能受到一定程度的影響，本研究主要選擇了三個(gè)常見的表征免疫功能的指標(biāo)：IgA、IgM及IgG作為研究對象，結(jié)果顯示：兩組手術(shù)切口上述指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)資料報(bào)道結(jié)果基本一致[15]。觀察組術(shù)后Karnofsky評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種手術(shù)下，術(shù)后患者生活質(zhì)量無明顯差異。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，腹腔鏡輔助小切口胃癌根治手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌技術(shù)可行，安全性較高，值得在臨床上加以推廣及普及。

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