高善榮 田佳鑫 杜聞偉 苑秋菊

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院藥劑科，北京 100091

隨著信息化技術(shù)和自動化技術(shù)在醫(yī)藥領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，建設(shè)以自動化設(shè)備為基礎(chǔ)的信息化、自動化藥房已成為醫(yī)院藥房發(fā)展的必然趨勢[1]。 2010 年，原衛(wèi)生部在《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標準（試行）的通知》中明確提出三級醫(yī)院應(yīng)該“逐步配備全自動分包裝系統(tǒng)、自動化調(diào)劑配方系統(tǒng)和藥品管理信息系統(tǒng)”。 自動化調(diào)劑設(shè)備給藥品調(diào)劑帶來了全新的模式[2]，高效的工作效率，不僅縮短了患者候藥時間，同時使藥師可以回歸服務(wù)臨床的正途[3]。 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是一所三級甲等中醫(yī)院，2013 年開始門診藥房的自動化建設(shè)并已正常運行。 由于中醫(yī)院在患者群、臨床用藥等方面不同于其他綜合醫(yī)院，有自身獨特的規(guī)律，故藥房自動化設(shè)計和建設(shè)需結(jié)合中醫(yī)院的特色來實施。本文介紹了我院門診藥房自動化實施情況， 通過對處方數(shù)據(jù)分析，結(jié)合我院臨床用藥特點， 進行藥房規(guī)劃和流程設(shè)計，為中醫(yī)院門診藥房自動化建設(shè)及系統(tǒng)優(yōu)化提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2013 年11 月門診中成藥、西藥房全部處方117 704 張為研究對象，手工量取藥房內(nèi)藥品最小包裝單位（盒、袋）的體積。

1.2 方法

1.2.1 ABC 分類法 ABC （Activity based classification）分類法又稱帕累托分析法。它是根據(jù)事物在技術(shù)或經(jīng)濟方面的主要特征，進行分類排隊，分清重點和一般，從而有區(qū)別地確定管理方式的一種分析方法[4]。 按照ABC 分類方法，對數(shù)據(jù)進行計算并排序，將對象分為A 類因素，發(fā)生累計比率在0%～80%，是主要影響因素；B 類因素，發(fā)生累計比率在80%～90%，是次要影響因素；C 類因素，發(fā)生累計比率在90%～100%，是一般影響因素[5-6]。 通過對每張?zhí)幏降乃幤菲贩N數(shù)量、藥品總數(shù)量，每種藥品的發(fā)藥數(shù)量、發(fā)藥頻率統(tǒng)計，利用ABC 分類方法，將每種藥品按藥品發(fā)藥量和發(fā)藥頻率分別依據(jù)ABC 法分類，結(jié)合各藥品不同屬性，綜合考慮藥盒體積、臨床使用特點、處方頻次等，設(shè)計藥品調(diào)配方式，發(fā)藥流程，藥房規(guī)劃，以及藥品在自動化調(diào)劑設(shè)備內(nèi)、外庫存數(shù)量，庫存位置，設(shè)備發(fā)藥限量等，從而達到自動化藥房設(shè)備的效率最大化。

1.2.2 全自動發(fā)藥設(shè)備 目前常用的全自動發(fā)藥設(shè)備有：全自動定位落藥式發(fā)藥機（D 型）采用滑軌式自由落藥的發(fā)藥方式，適合批量盒裝藥品的調(diào)配；全自動機械手發(fā)藥機（B 型）可用來調(diào)配瓶裝、圓盒、西林瓶等異型包裝藥品。 根據(jù)每種藥品的自身物理屬性，初步選定815 種藥品可由機器自動調(diào)配，305 種需手工調(diào)配的藥品種類和數(shù)量見表1， 藥品上機率為72.70%。 見表1。

1.2.3 計算方法 處方全自動調(diào)配率=實時窗口處方數(shù)/總處方數(shù)×100%；發(fā)藥量自動化率=設(shè)備發(fā)藥盒數(shù)/藥房總發(fā)藥盒數(shù)×100%， 品種自動化調(diào)配率=設(shè)備發(fā)藥品種/藥房總藥品品種數(shù)×100%。

表1 手工調(diào)劑的藥品品種數(shù)及原因

1.2.4 其他 根據(jù)中醫(yī)院門診特點， 選擇處方調(diào)配模式，合理分配窗口；并根據(jù)藥房現(xiàn)有條件，結(jié)合處方頻率，設(shè)計藥房發(fā)藥、調(diào)配、補藥工作流程，規(guī)劃藥房整體布局，實現(xiàn)自動化藥房效率最大化。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

藥房中有藥品品規(guī)1120 種，其中中成藥497 種，西藥623 種，11 月共調(diào)劑處方117 704 張， 調(diào)劑藥品909 033 盒；日均調(diào)劑處方4616 張，調(diào)劑藥品35 648盒；平均每張?zhí)幏?.21 種藥品，開具1 種藥品的處方最多，占37.43%；每張?zhí)幏狡骄{(diào)劑藥品7.72 盒，調(diào)劑2 盒藥品的處方最多，占12.74%，調(diào)劑10 盒以內(nèi)藥品的處方累計達77.16%。 從上述數(shù)據(jù)可以看出我院處方具有日處方數(shù)量大和日發(fā)藥數(shù)量大的特點。

2.2 處方數(shù)據(jù)分析

2.2.1 單品種發(fā)藥數(shù)量 根據(jù)ABC 分類法， 將每種藥品按發(fā)藥數(shù)量進行排序，A 類藥品有241 種， 日均發(fā)藥數(shù)量大于30 盒，累計比率在0.0%～80.1%，累計完成80.1%的工作量，B 類藥品有120 種， 日均發(fā)藥數(shù)量在16～30 盒，累計比率在80.1%～90.0%，累計完成9.9%的工作量，C 類藥品有454 種， 日均發(fā)藥數(shù)量小于16 盒， 累計比率在90.0%～100.0%， 累計完成10.0%的工作量。

2.2.2 單品種發(fā)藥頻次 根據(jù)ABC 分類法， 將每種藥品按發(fā)藥頻次進行排序，A 類藥品有290 種， 日均處方數(shù)大于10 張，累計比率在0.0%～80.0%，累計完成80.0%的工作量，B 類藥品有122 種， 日均處方數(shù)6～10 張，累計比率在80.0%～90.0%，累計完成10.0%的工作量，C 類藥品有403 種，日均處方數(shù)小于6 張，累計比率在90.0%～100.0%，累計完成10.0%的工作量。

2.2.3 單品種發(fā)藥數(shù)量和頻次綜合分析 將單品種發(fā)藥數(shù)量和單品種發(fā)藥頻次數(shù)據(jù)分析結(jié)果進行正交，對藥品進一步分類見表2。 表2 中藥品分為了九大類，單品種發(fā)藥數(shù)量和發(fā)藥頻次最高的藥品有216 種，此類藥品特點用量大，處方多，適合機器調(diào)配，機內(nèi)存量應(yīng)大于0.5 d 的用量且日常補藥以此部分為主， 在藥房的貨位應(yīng)設(shè)在近窗口區(qū)或近補藥區(qū)；單品種發(fā)藥數(shù)量和發(fā)藥頻次最低的藥品有318 種，此類藥品特點用量少，處方少，品種多，機內(nèi)存放2～3 d 的用量，在藥房面積不足的情況下，機內(nèi)有序的密集式藥品存儲方式，有效地節(jié)省了門診藥房空間。 根據(jù)每類藥品的特點和藥房硬件情況，設(shè)計調(diào)劑方式、機內(nèi)庫存量、補藥模式和藥房內(nèi)貨位的設(shè)置，最終確定683 種藥品由機器調(diào)配，上機率為60.9%。

表2 815 種藥品的發(fā)藥數(shù)量和發(fā)藥頻次ABC 分類情況（種）

2.3 處方頻率分析

由圖1 可以看出每日10∶00～11∶59 是門診處方高峰段，以10∶00～10:59 最多，高峰期間藥房平均處理處方787.10 張/h，發(fā)藥5000 余盒。

圖1 不同時間段處方數(shù)量

2.4 發(fā)藥模式及流程

2.4.1 發(fā)藥模式 發(fā)藥模式采用實時發(fā)藥和預(yù)配發(fā)藥兩種模式， 分別設(shè)立實時發(fā)藥窗口和預(yù)配發(fā)藥窗口。實時發(fā)藥模式是指處方中的全部藥品均由機器調(diào)配完成，藥品從出藥軌道經(jīng)螺旋滑軌直接送至相應(yīng)的實時發(fā)藥窗口，由窗口藥師核對后發(fā)給患者。 其優(yōu)點是無需預(yù)配藥暫存區(qū)，不會由于患者不來及時取藥而造成藥品積壓， 且只需1 名藥師即可完成發(fā)藥工作，但需患者到窗口后才能調(diào)配。

預(yù)配發(fā)藥模式是指處方中的處方中的部分藥品在發(fā)藥機內(nèi)，由發(fā)藥機和調(diào)配藥師手工共同調(diào)配完成后，暫存在智能預(yù)配貨架，由窗口藥師核對后發(fā)給患者。其優(yōu)點是“藥等人”，縮短患者候藥時間，但需兩名藥師及智能預(yù)配貨架，且會由于患者未及時取藥而造成調(diào)配好的藥品積壓。

2.4.2 發(fā)藥流程 當患者在收費處交費后，處方信息立即傳送到自動發(fā)藥機系統(tǒng)，同時在患者取藥明顯單上注明取藥窗口號。根據(jù)處方中藥品是否在自動發(fā)藥機內(nèi)，將處方均衡分配至實時及預(yù)配窗口。 分配在實時窗口的處方，則在窗口顯示屏上顯示患者姓名，患者至相應(yīng)窗口交方取藥；分配至預(yù)配窗口的處方，由系統(tǒng)打印調(diào)配單，調(diào)配藥師根據(jù)調(diào)配單將機器調(diào)配和手工調(diào)配的藥品合并，將調(diào)配完成的藥品暫存于智能預(yù)配貨架，同時窗口顯示屏顯示患者姓名，患者至相應(yīng)窗口交方取藥。

2.5 實施效果

我院門診藥房面積320 m2,設(shè)置11 個窗口，其中實時發(fā)藥窗口5 個，預(yù)配發(fā)藥窗口4 個，人工調(diào)配窗口1 個，藥物咨詢窗口1 個。 3 臺D 型自動發(fā)藥機和1 臺B 型自動發(fā)藥機， 組成D-D 和D-B 兩組進行自動化調(diào)配，其中1 臺D 型設(shè)備，為特別定制用于大包裝中成藥自動調(diào)配。 經(jīng)過對流程和品種的不斷優(yōu)化，從2014 年2 月處方調(diào)配數(shù)量計算， 自動發(fā)藥機參與了約97.5%處方的調(diào)配， 其中處方全自動調(diào)配率為52.23%；發(fā)藥量自動化率為62.1%；品種自動化調(diào)配率75.3%；處方平均調(diào)配時間38.3 s，患者平均候藥時間（從處方收費到完成調(diào)配時間）為274.2 s，自動化優(yōu)勢明顯。

3 討論

3.1 藥房自動化建設(shè)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際情況進行設(shè)計和實施

建設(shè)自動化藥房應(yīng)根據(jù)醫(yī)院工作特點，結(jié)合藥房實際需求來設(shè)計和建設(shè)。我院中成藥品種多，用量大，在選用的3 臺D 型設(shè)備中，有1 臺為特別定制用于大包裝中成藥的自動調(diào)配，特點是增加儲藥槽的高度以適應(yīng)體積普遍較大的中成藥的儲存， 加裝批量補藥臺，提高補藥速度，保證工作效率。

一些中成藥包裝體積大、服用療程長，往往使單方藥品總體積過大，使用機器調(diào)配，不僅占用大量機器空間，出藥時，受提升機體積限制，還需分2～3 次出藥，影響發(fā)藥速度，且補藥頻率過高[7]。 故我院在對藥品分組制定調(diào)配原則后，對用量最大的50 個品種逐一進行了人工篩選，充分利用有限的機器內(nèi)空間，節(jié)省增加機器的成本投入，保障了藥品自動化調(diào)配效率。

根據(jù)各時段處方量的變化，合理安排發(fā)藥窗口開放時間， 通常應(yīng)在高峰來臨前10～15 min 增開窗口，可以有效緩解窗口壓力，縮短患者等候時間。 在選擇自動發(fā)藥設(shè)備時，其單位時間內(nèi)完成處方調(diào)配量應(yīng)超出藥房高峰時段的處方量，系統(tǒng)的設(shè)計為將來的發(fā)展預(yù)留空間，以適應(yīng)藥房工作量的增長。 根據(jù)各時段處方量的變化，合理安排機器補藥，保證在每日的發(fā)藥高峰前將機器內(nèi)藥品補充足。如在9∶00～12∶00 應(yīng)以補充機內(nèi)庫存30%以下的藥品為主，保證高峰時間段用藥，在16∶00 以后，可以按機內(nèi)補藥單進行集中補充，機內(nèi)庫存達到85%，保證次日正常工作。

3.2 人機配合對于自動化藥房工作效率起到關(guān)鍵性作用

自動化設(shè)備的調(diào)配速度優(yōu)勢明顯，藥房各人工環(huán)節(jié)（如調(diào)配、發(fā)藥、補藥等）的速度成為制約藥房效率的關(guān)鍵，所以，在自動化藥房運行過程中，人機配合十分重要。以往的調(diào)配模式完全取決于藥師個人的工作能力，人掌控速度，而在自動化藥房中，人要隨著設(shè)備的速度調(diào)節(jié)自己的動作與節(jié)律。

完全由自動發(fā)藥機調(diào)配的處方，需患者到藥房窗口后，將處方交給藥師掃描處方條形碼，觸發(fā)機器調(diào)配， 從機器響應(yīng)到藥品通過滑軌送至窗口需8～10 s時間，此時，藥師可以給患者做用藥指導(dǎo)，或在發(fā)藥前掃描下一張?zhí)幏?，使機器調(diào)配時間與藥師發(fā)藥時間重疊，從而提高工作效率，縮短患者在窗口排隊時間。對于人工配合機器發(fā)藥的處方（預(yù)配處方），確定收費后由系統(tǒng)分配到預(yù)配窗口， 藥師按順序打印調(diào)配單，同時觸發(fā)機器調(diào)配。 機器調(diào)配的同時，藥師進行機外藥品的調(diào)配，使整張?zhí)幏降恼{(diào)配時間縮短[8]。 同樣，在補藥等環(huán)節(jié)也需要很好的人機配合，藥師要改變以往的思維模式，配合機器效率，制定各環(huán)節(jié)適應(yīng)自動化的標準化操作流程，提高工作效率。

我院是一所中醫(yī)院， 很多患者會同時取中成藥、西藥和中草藥，由于中草藥調(diào)配時間較長，為方便患者，我院采用了預(yù)調(diào)配模式，患者在交費后，處方信息傳輸?shù)剿幏?，同時患者手中有一張藥品明細單，顯示取藥窗口號，如有中草藥還會標注預(yù)約取藥時間。 當窗口的屏幕顯示患者名字時，患者就可取藥了。 為方便患者， 在屏幕顯示患者名字時同時配有呼叫系統(tǒng)，便于老年患者的取藥。在門診候藥區(qū)有處方調(diào)配狀態(tài)查詢系統(tǒng)，方便患者查詢。

傳輸?shù)剿幏康奶幏?，由系統(tǒng)根據(jù)處方內(nèi)容分為三類。 第一類處方的藥品全部由自動發(fā)藥機調(diào)配，通過實時通道直接送到發(fā)藥窗口，從實時窗口發(fā)藥；第二類處方則由自動發(fā)藥機和手工調(diào)配共同完成，由藥師送到窗口預(yù)配智能貨架上，從預(yù)配窗口發(fā)藥；第三類處方完全由手工調(diào)配完成。 通常設(shè)1 個手工窗口，用于處理一些特殊情況及處方，而實時窗口和預(yù)調(diào)配窗口數(shù)量則根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)量而定，由于自動化設(shè)備的引入，處方調(diào)配速度明顯提高，而窗口發(fā)藥依然是人工完成，且窗口藥師需做好用藥交代，窗口發(fā)藥速度明顯成為決定流程設(shè)計的關(guān)鍵因素。在環(huán)境允許的條件下，應(yīng)盡量多設(shè)置發(fā)藥窗口，可有效縮短患者等候時間，提高窗口工作質(zhì)量。 可以國家已計委“三好一滿意” 分解量化指標中取藥窗口等候時間≤10 min，高峰期≤15 min 作為參考依據(jù)[9]。 我院在經(jīng)過了1～3 個月的磨合期后， 藥師的平均調(diào)配速度較初始提高了47.5%，患者候藥時間較初始縮短了76.8%。

3.3 進一步優(yōu)化和完善自動化系統(tǒng)，提高自動化率

自動化系統(tǒng)可進行批號、效期及庫存管理，但在實際操作中，有時因機器故障不發(fā)藥，需由人工在機器中手取，導(dǎo)致理論與實際庫存不符，批號、效期不一致，以及機器中有些品種用量大，有多個槽位藥品批號、效期也不完全相同，故在實際管理工作中，有時候需自動化與手工統(tǒng)計相結(jié)合，以避免誤差出現(xiàn)[9]。

我院是一所三級甲等中醫(yī)院， 患者來自全國各地，且慢性病患者較多，需長期服藥，所以很多患者取藥量較大，如心元膠囊單方開具17 盒以上的處方，占其處方總量的42.87%； 大于30 盒藥品的處方為1.98%，這類藥品占用機器空間大，出藥時受提升機容積限制，需分次出藥，影響發(fā)藥速度且加重補藥壓力，故采用手工調(diào)配以提高自動發(fā)藥設(shè)備的有效利用率；但同時由于這類藥品都需要手工調(diào)配，降低了自動化率。 我院中成藥品種占44.34%，其中易碎的口服液、體積過大如大補陰丸（100 mm×57 mm×57 mm）、超重品種如寒痛樂熨劑（凈重220 g）等都不能用設(shè)備自動調(diào)配。

此外，機內(nèi)藥品的單次發(fā)藥最大限量也是重要的影響因素，限量過低會減少實時處方數(shù)，降低處方自動化率；過高又加重機器補藥負擔(dān)，建議可以藥品一中包量為限量參考，同時根據(jù)藥品的具體使用情況和自身屬性來確定限量，提高自動發(fā)藥設(shè)備的有效利用率。

3.4 完善應(yīng)急機制

因網(wǎng)絡(luò)原因無法獲取HIS 系統(tǒng)處方數(shù)據(jù)時，系統(tǒng)提供快速錄入處方功能，實現(xiàn)自動發(fā)藥，系統(tǒng)自動記錄取藥數(shù)量和品種，保證庫存準確。 因停電或其他原因?qū)е略O(shè)備不能運作， 可直接打開設(shè)備前端玻璃門，根據(jù)調(diào)配單上設(shè)備貨位號快速找到藥品，實現(xiàn)正常發(fā)藥。 在實際工作中，上述應(yīng)急措施明顯不能滿足正常門診調(diào)劑工作， 其調(diào)劑速度會慢于傳統(tǒng)的手工調(diào)劑。故在自動化藥房建設(shè)中， 應(yīng)考慮更完善的應(yīng)急措施，保證門診工作的正常運行。

綜上所述，藥房自動化帶來高效、快捷、智能、準確的全新調(diào)劑模式， 顯著減少了患者的等候時間，提高了門診藥房的工作效率，極大改善了醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境，實現(xiàn)了醫(yī)院以“患者為中心”的人性化服務(wù)理念；自動發(fā)藥系統(tǒng)提高了發(fā)放藥品的準確性[11]，同時有效地降低了藥師的勞動強度，使藥師轉(zhuǎn)向做藥學(xué)專業(yè)性服務(wù)工作；自動化藥房對藥品的發(fā)放數(shù)量、現(xiàn)有庫存數(shù)量、藥品效期、金額、批號等進行全面管理，藥品盤點速度快，準確率高，提高藥品精細化管理水平，實現(xiàn)藥品全面的信息化管理[12]；利用機內(nèi)藥品有序的密集式藥品存儲方式，有效地節(jié)省了門診藥房空間，通過自動化設(shè)備進行庫存優(yōu)化管理， 降低庫存資金積壓，實時發(fā)藥模式可節(jié)省發(fā)藥藥師，有效降低藥房運營成本[13]。 總之，自動化藥房的建設(shè)改變了藥房傳統(tǒng)的工作模式，使藥房內(nèi)藥品的信息化管理和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量都提升到了更高的層次, 有效的提升了服務(wù)質(zhì)量，提高了患者滿意度， 提升了醫(yī)院的公眾形象和口碑[14]。隨著我國醫(yī)療體制的不斷完善，藥房信息化和自動化正在影響藥房實踐，打造“理念現(xiàn)代化、設(shè)備自動化、管理信息化、人員專業(yè)化”的現(xiàn)代化藥房成為我們未來發(fā)展目標[15]。

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