丁 莉

遼寧省撫順市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧撫順 113006

腦出血是中老年常見的、多發(fā)性疾病，腦出血屬于較為嚴(yán)重的神經(jīng)外科疾病，其病情危急，進(jìn)展迅速，大多數(shù)患者往往伴有不同程度的意識(shí)障礙[1-2]。肺部感染是腦出血患者常見的并發(fā)癥，同時(shí)也是腦出血患者多個(gè)器官功能衰竭和誘發(fā)死亡的重要原因[3-4]。 腦出血患者往往意識(shí)障礙，長期臥床，留置胃管， 機(jī)體抵抗力較低， 無法進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，對(duì)于呼吸道的清理不夠及時(shí)，容易發(fā)生誤吸和肺部感染。 OREM 護(hù)理模式是通過患者的自理來保持生命和健康，從而在腦出血的損傷中逐步得到恢復(fù)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥所造成的不良影響，進(jìn)而為患者提供持續(xù)性的自我護(hù)理措施。 本研究通過對(duì)遼寧省撫順市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的腦出血患者的臨床資料進(jìn)行分析， 擬探討運(yùn)用OREM 自理模式在腦出血患者中的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)外科2010 年2 月～2014 年3 月收治的腦出血患者200 例臨床資料進(jìn)行分析，所有研究對(duì)象均參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于急性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診[3]，依據(jù)是否實(shí)施預(yù)見性護(hù)理措施進(jìn)行分組，常規(guī)護(hù)理組100 例，其中男58例，女42 例，年齡40～77 歲，平均（56.9±11.2）歲，發(fā)病到處理時(shí)間為4～13 h。OREM 自理模式組100 例，其中男55 例，女45 例，年齡41～79 歲，平均（57.5±12.3）歲，發(fā)病到處理時(shí)間為5～12 h。 腦出血患者在入院后通過痰培養(yǎng)、 肺部聽診和血常規(guī)檢查均無肺部感染、肺部疾病。 兩組腦出血患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。

1.2 方法

首先護(hù)理人員要對(duì)腦出血患者個(gè)人的一般資料、發(fā)病原因、術(shù)后的意識(shí)、肢體活動(dòng)、語言功能、心理情緒、家庭支持等情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。 從而為患者制訂相應(yīng)的自理需要計(jì)劃。保持自理需要和自理能力之間正確的關(guān)系，為患者準(zhǔn)確確認(rèn)何種護(hù)理措施提供參考，滿足腦出血患者的自理需要水平。 通過對(duì)患者自理能力的評(píng)估， 護(hù)理人員制訂完全補(bǔ)償護(hù)理措施、部分補(bǔ)償護(hù)理措施和支持教育計(jì)劃，通過相應(yīng)的護(hù)理活動(dòng)，促進(jìn)腦出血患者盡快達(dá)到自理水平。

1.2.1 完全補(bǔ)償性護(hù)理措施

主要針對(duì)腦出血患者術(shù)后階段進(jìn)行，患者由于麻醉藥物沒有代謝完全，處于麻醉未清醒狀態(tài)或者是腦水腫正出現(xiàn)、加重狀態(tài)，患者的意識(shí)不是十分清醒，完全沒有自理能力，患者需要護(hù)理人員進(jìn)行全程的護(hù)理，滿足日常生活所需。主要是護(hù)理人員要加強(qiáng)患者的病情巡視和臨床狀態(tài)的觀察，幫助患者擺正正確的體位，一般情況下是患者頭偏向一側(cè)，將床頭抬高15°～30°，利于呼吸，以促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓發(fā)生率。

表1 兩組腦出血患者性別構(gòu)成、年齡、平均處理時(shí)間、出血部位情況

1.2.2 部分性補(bǔ)償性護(hù)理措施

患者在術(shù)后臨床癥狀得到明顯改善，血腫對(duì)于神經(jīng)細(xì)胞壓迫得到明顯緩解，患者已經(jīng)具有了部分的緩解能力。 此時(shí)護(hù)理人員要加強(qiáng)患者的鼓勵(lì)和健康引導(dǎo)，幫助患者充分地認(rèn)識(shí)腦出血的預(yù)后治療是一個(gè)漫長的過程，情緒上的變化和波動(dòng)可能影響病情和機(jī)體的康復(fù)，正確地認(rèn)識(shí)腦出血的病情發(fā)展過程和治療的基本原理， 可以幫助患者建立起面對(duì)疾病的自信心，提高患者對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的信任感，建立起健康向上的心理狀態(tài)，從而更好地接受治療。

1.2.3 支持教育

腦出血病情兇險(xiǎn)，預(yù)后恢復(fù)過程較長，患者心理上可能出現(xiàn)焦慮、煩躁、悲觀等不良的心理情緒。此時(shí)護(hù)理人員通過針對(duì)患者不同階段自理能力的評(píng)估情況，充分了解到腦出血患者和家屬的需求，并耐心地向患者講解腦出血手術(shù)治療后的自我護(hù)理、 注意事項(xiàng)、家庭情感支持等，從而促使患者的家屬了解到腦出血術(shù)后一些并發(fā)的危險(xiǎn)因素，從而在一定程度上避免或者杜絕其發(fā)生的可能性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）和Glasgow 昏迷評(píng)分（GCS）

1.3.1.1 NIHSS 評(píng)分 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的意識(shí)水平、意識(shí)水平提問、意識(shí)水平指令、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言功能、構(gòu)音障礙、忽視癥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照各項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[5]。

1.3.1.2 GCS 評(píng)分 評(píng)分對(duì)患者神經(jīng)功能狀態(tài)，主要包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)情況進(jìn)行觀察，三項(xiàng)評(píng)分之和表示患者意識(shí)障礙程度情況，總計(jì)3～15 分，分?jǐn)?shù)越低，表示患者的意識(shí)障礙越嚴(yán)重[6]。

1.3.2 并發(fā)癥的發(fā)生情況

觀察兩組腦出血患者術(shù)后復(fù)發(fā)、腦水腫、感染、消化道出血、肢體廢用綜合征、抑郁癥等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦出血患者NIHSS 評(píng)分和GCS 評(píng)分情況

OREM 自理模式組腦出血患者NIHSS 評(píng)分和Glasgow 昏迷評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腦出血患者NIHSS 評(píng)分和GCS 評(píng)分情況（分，）

表2 兩組腦出血患者NIHSS 評(píng)分和GCS 評(píng)分情況（分，）

注：NIHSS：神經(jīng)功能缺損評(píng)分；GCS：Glasgow 昏迷評(píng)分

組別 例數(shù) NIHSS 評(píng)分 GCS 評(píng)分常規(guī)護(hù)理組OREM 自理模式組t 值P 值100 100 12.8±3.2 6.9±1.8 16.07＜0.05 6.2±1.4 9.7±1.5 17.06＜0.05

2.2 兩組腦出血患者術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生情況

OREM 自理模式組復(fù)發(fā)、腦水腫、感染、消化道出血、肢體廢用綜合征、抑郁癥發(fā)生率均低于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組腦出血患者術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

OREM 自理理論是美國護(hù)理專家OREM 在1971 年提出來的，其認(rèn)為自理護(hù)理模式重點(diǎn)在于自我的護(hù)理和保健意識(shí)， 并可以增強(qiáng)腦出血患者的自我保健意識(shí)，縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。同時(shí)護(hù)理人員還要為患者提供完整的、 部分的補(bǔ)償護(hù)理，并且根據(jù)患者的自身特點(diǎn)提供自理情感支持和信息支持，從而幫助腦出血患者克服困難，促進(jìn)腦出血術(shù)后功能恢復(fù)，總結(jié)適應(yīng)自身的自我護(hù)理方法，盡可能做力所能及的事，真正實(shí)現(xiàn)人生的自我價(jià)值[9-10]。 本研究通過對(duì)我院神經(jīng)外科收治的腦出血患者臨床資料進(jìn)行分析， 依據(jù)是否實(shí)施預(yù)見性護(hù)理措施進(jìn)行分組，常規(guī)護(hù)理組100 例和OREM 自理模式組100 例， 其中常規(guī)護(hù)理組主要是針對(duì)腦出血術(shù)后采取基礎(chǔ)性的護(hù)理措施，OREM 自理模式組主要是根據(jù)患者臨床特點(diǎn)分別采取相應(yīng)的完全補(bǔ)償性護(hù)理措施、部分性補(bǔ)償性護(hù)理措施、支持教育。

腦出血是神經(jīng)外科常見的疾病，其死亡率和致殘率均較高，其在中老年中的發(fā)生率較高[11-12]。意識(shí)障礙主要是由于腦血管病本身、腦組織的缺血缺氧、腦組織水腫以及二氧化碳潴留等多種因素引起的嚴(yán)重腦功能紊亂。 腦出血術(shù)后初期患者可能意識(shí)不清，無法保持正確的體位、有效的翻身和排痰。 正確的體位不僅有利于呼吸運(yùn)動(dòng)， 同時(shí)也有利于保持肺部通氣，提高氧氣供應(yīng)[13-14]。 翻身一般每2 個(gè)小時(shí)幫助患者翻身1 次，對(duì)于意識(shí)障礙較為嚴(yán)重的患者，護(hù)理人員首先將患者從仰臥位向左側(cè)45°轉(zhuǎn)動(dòng)，2 h 后在回歸到仰臥位，然后在翻身到右側(cè)45°，反復(fù)逐步交替[15-16]。 并且注意觀察患者背部皮膚的變化， 如果出現(xiàn)潮濕、紅腫等淤血現(xiàn)象，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整體位，進(jìn)行翻身，并且根據(jù)臨床特點(diǎn)通過微濕潤毛巾進(jìn)行擦拭和按摩。一般拍背每次15～20 min，2～3 次/d，根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)調(diào)整頻率和次數(shù)。 注意進(jìn)行單間隔離，對(duì)患者使用的物品進(jìn)行隔離和消毒處理，加強(qiáng)病房內(nèi)的空氣和物品消毒，進(jìn)行定期細(xì)菌培養(yǎng)。腦出血患者由于長期臥床，如果身體保持某個(gè)體位，長時(shí)間會(huì)對(duì)局部組織造成過度擠壓，從而出現(xiàn)壓瘡，進(jìn)而增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)性。進(jìn)行及時(shí)有效的翻身可以減少局部組織的壓迫，降低壓瘡的發(fā)生率[17-18]。 腦出血患者往往有不同程度的意識(shí)障礙，基本無法自理，呼吸道內(nèi)有痰液聚集，無法咳出。長期存在會(huì)阻塞呼吸道，誘發(fā)感染發(fā)生[19-20]。護(hù)理人員要定期幫助患者叩擊背部，采用空心掌，腕部保持放松，從肺底部逐步向肺尖部快速而且有規(guī)律地對(duì)背部進(jìn)行叩擊，從下向上，從內(nèi)側(cè)向外側(cè)，最后對(duì)患者的支氣管方向進(jìn)行叩擊，從而幫助患者痰液的排出[21-22]。腦出血患者痰液往往無法排出，患者又不能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，吸痰成為重要的排痰方式。由于氣管內(nèi)過于干燥， 可能對(duì)氣管壁纖毛運(yùn)動(dòng)能力造成影響，同時(shí)氣管內(nèi)過于干燥還會(huì)造成黏膜損傷，誘發(fā)炎性反應(yīng)[23-25]。 患者術(shù)后注意禁食，進(jìn)行胃腸減壓，迅速建立靜脈通道，根據(jù)胃管內(nèi)胃液顏色和大便顏色判定是否出現(xiàn)消化道出血，如果出現(xiàn)，應(yīng)通過靜脈通道給予止血藥物。 通過針對(duì)性的宣傳教育，促使患者正確認(rèn)識(shí)自我護(hù)理的重要性和必要性，通過患者逐步地進(jìn)行自我護(hù)理活動(dòng)的增加， 也是一個(gè)促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)、提高自理生活能力的過程。護(hù)理人員要幫助患者進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)的功能性運(yùn)動(dòng)屈肘、伸肘、屈膝、抬腿等，對(duì)于背部無法運(yùn)動(dòng)的部位進(jìn)行局部的按摩，從而促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)的恢復(fù)。 如果在病情允許的條件下，患者可以進(jìn)行輔助性地下地行走訓(xùn)練。另外護(hù)理人員要掌握護(hù)患溝通的技巧，提高患者自我護(hù)理水平，盡可能地調(diào)動(dòng)一切可以利用的資源。

通過比較表明，兩組腦出血患者性別構(gòu)成、年齡、平均處理時(shí)間、 出血部位一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。OREM 自理模式組腦出血患者NIHSS 評(píng)分和Glasgow昏迷評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，提示通過針對(duì)性地采取不同的OREM 自理模式， 可有效地改善患者神經(jīng)損傷癥狀， 促進(jìn)了患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)， 另外OREM 自理模式組腦出血患者術(shù)后復(fù)發(fā)、 腦水腫、感染、消化道出血、肢體廢用綜合征、抑郁癥發(fā)生率均低于常規(guī)護(hù)理組， 提示OREM 自理模式對(duì)腦出血患者應(yīng)用之后可以有效降低患者一些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，為患者獲得更好的預(yù)后水平奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，OREM 自理模式對(duì)于腦出血患者，可以明顯改善患者的臨床癥狀，降低術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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