遠(yuǎn) 庚 劉 暢 王穎輝 付 征 何 龍 趙 昕 趙靜潔 齊文升▲

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院急診科，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100050

危重病患者腹瀉常提示胃腸功能障礙或衰竭。越來越多的研究表明，由于腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位及腸道局部炎性反應(yīng)，當(dāng)患者出現(xiàn)腸道功能障礙或衰竭時(shí)，其可引起遠(yuǎn)端器官的損傷并造成多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生，致使原有疾病加重，病死率增高[1-2]。入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）多為高齡患者，其基礎(chǔ)疾病多，免疫功能低下，各臟器功能代償能力差，易于出現(xiàn)各種原因腹瀉。由于發(fā)生腹瀉，患者胃腸道吸收能力明顯下降，營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能更加低下，易加重原有病情。同時(shí)，由于腹瀉次數(shù)增加，患者臀部及外陰出現(xiàn)接觸性皮疹增多，繼發(fā)相應(yīng)皮膚感染概率明顯提高，增添了患者痛苦，延長了治療時(shí)間，增加了治療費(fèi)用[3]。 筆者對ICU 危重病患者腹瀉的中醫(yī)證型分布進(jìn)行研究，意在為中醫(yī)干預(yù)預(yù)防、辨證論證提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用觀察性研究方法，觀察2012 年1 月～2013年1 月入住中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ICU 且出現(xiàn)腹瀉的患者的中醫(yī)證型分布。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Hart 腹瀉記分法[4]（表1），將24 h 內(nèi)每次糞便評分的值相加， 得到當(dāng)天的總分值，總分≥12 分即認(rèn)為患者存在腹瀉。 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[5]及2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（第1 版）[6]。

表1 Hart 腹瀉記分法（分）

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

2012 年1 月～2013 年1 月入住我院ICU 的危重癥患者，符合以上腹瀉的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院后存活24 h 及以上；入住ICU 前無腹瀉，入住ICU 24 h 后發(fā)生腹瀉的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

入住ICU 前已出現(xiàn)腹瀉的患者；既往有慢性細(xì)菌性痢疾、腸結(jié)核、腸易激綜合征、炎性腸病、放射性腸炎、缺血性腸炎、腸道腫瘤及消化道出血病史的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 臨床證候觀察表的制訂 參考《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分（GB/T 16751·2-1997）》及2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（第1 版），以虛實(shí)為綱進(jìn)行中醫(yī)辨證，制訂臨床證候觀察表。 臨床證候觀察表的主要內(nèi)容包括：①患者的基本資料，如姓名、年齡、性別、職業(yè)、入院日期、入院科別；②本次入院的發(fā)病情況、 入院24 h 后急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）及轉(zhuǎn)歸；③西醫(yī)臨床表現(xiàn)、中醫(yī)四診資料及舌象及脈象；④腹瀉發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間， 腹瀉持續(xù)時(shí)間以Hart 腹瀉記分法≤12 分視為腹瀉停止；⑤腹瀉發(fā)生當(dāng)天便常規(guī)、血常規(guī)、生化、白蛋白水平等；⑥患者腹瀉的相關(guān)因素情況：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸道感染、抗生素相關(guān)、胃腸動力藥物應(yīng)用相關(guān)性腹瀉及機(jī)械通氣相關(guān)性腹瀉等。

1.5.2 調(diào)查方法 采集納入患者的中醫(yī)四診資料以及其他相關(guān)臨床資料，參考《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分（GB/T 16751·2-1997）》及2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（第1 版），由主治職稱以上人員填寫臨床證候觀察表，對本研究所納入患者按實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證進(jìn)行分型。結(jié)合主任查房最終確定辨證分型，確保分型準(zhǔn)確。

1.6 觀察指標(biāo)

西醫(yī)臨床指標(biāo)包括大便顏色、量、氣味、是否成形、有無腹痛及里急后重、有無食物殘?jiān)?、有無膿血、體溫等。 中醫(yī)證候包括瀉下大便的顏色、性狀、氣味、伴隨癥狀以及舌苔脈象等。

1.7 腹瀉的處理措施

腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉和胃腸動力藥物應(yīng)用相關(guān)性腹瀉的治療方案主要有早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)、調(diào)節(jié)營養(yǎng)液速度、控制溫度、先進(jìn)行腸外營養(yǎng)、應(yīng)用微生態(tài)制劑及止瀉藥、停用胃腸動力藥等；腸道感染性腹瀉與抗生素相關(guān)性腹瀉處理方案主要有根據(jù)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗感染藥物、積極治療原發(fā)病并減少醫(yī)療干預(yù)措施、避免長時(shí)間聯(lián)合應(yīng)用抗生素、加強(qiáng)保護(hù)性隔離、控制院內(nèi)感染等；機(jī)械通氣相關(guān)性腹瀉重點(diǎn)措施是縮短氣管插管時(shí)間，減少呼吸機(jī)對胃腸道的影響[7-9]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共觀察70 例患者，其中，男44 例，女26 例；平均年齡（73.23±11.23）歲；APACHEⅡ評分為（25.40±7.74）分；患者首次發(fā)生腹瀉時(shí)間為入住ICU 第（5.37±2.58）天；腹瀉持續(xù)時(shí)間平均為（5.51±2.95）d；70 例腹瀉患者中病死28 例，占40%。

腹瀉相關(guān)因素中腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉35 例，占50.0%；胃腸動力藥物應(yīng)用相關(guān)性腹瀉21 例，占30.0%；抗生素相關(guān)性腹瀉6 例，占8.6%；機(jī)械通氣相關(guān)性腹瀉6 例，占8.6%；腸道感染性腹瀉2 例，占2.9%。

2.2 內(nèi)科危重病與外科術(shù)后患者腹瀉發(fā)生率比較

2012 年1 月～2013 年1 月入住我院ICU 的患者共322 例，其中以內(nèi)科危重病收入的共238 例，以外科術(shù)后收入的共84 例。 在70 例腹瀉患者中，發(fā)現(xiàn)僅有1 例為因外科術(shù)后入住ICU，內(nèi)科危重病患者與外科術(shù)后患者在腹瀉發(fā)生率方面差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝28.206，P＝0.000 ＜0.01）。 見表2。

表2 內(nèi)科危重病患者與外科術(shù)后患者腹瀉發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 中醫(yī)證型分布情況

70 例腹瀉患者以虛實(shí)夾雜證多見， 主要辨證為寒熱錯(cuò)雜、清濁相混證，脾腎陽虛證和脾胃濕熱證，具體見表3。

2.4 中醫(yī)證型與APACHEⅡ評分

APACHEⅡ評分是目前臨床危重病患者病情評估應(yīng)用最廣泛且最權(quán)威的評價(jià)系統(tǒng)，多年的臨床實(shí)踐也證實(shí)了該系統(tǒng)可準(zhǔn)確、科學(xué)、客觀地預(yù)測患者預(yù)后，可信度高[10-11]。 根據(jù)任藝等[12]所做臨床觀察，APACHEⅡ評分≥20 分表明病情危重，病死率高。 我院ICU 危重病患者腹瀉的中醫(yī)證型分布為寒熱錯(cuò)雜、清濁相混證，脾腎陽虛證和脾胃濕熱證3 種證型，其中，脾腎陽虛證中APACHEⅡ評分≥20 分者11 例，占該證型的比率最高，為68.8%。 見表4。

表3 重癥監(jiān)護(hù)病房危重病患者腹瀉的中醫(yī)證型分布

表4 重癥監(jiān)護(hù)病房危重病患者腹瀉的中醫(yī)證型分布與APACHEⅡ評分[n（%）]

2.5 中醫(yī)證型分布與預(yù)后

70 例腹瀉患者中死亡28 例，占40.0%。 其中，脾腎陽虛證患者病死9 例，為病死率最高的證型，病死患者占本證型的56.2%；寒熱錯(cuò)雜、清濁相混證病死14 例，占本證型的34.1%；脾胃濕熱證病死5 例，占本證型的38.5%。

3 討論

腹瀉是一種常見癥狀，是由于某種原因使腸蠕動過快，腸黏膜分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致大便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，糞便量大于200 g/d， 水分超過糞便總量的85%， 可伴有黏液、膿血，或含有未消化食物。腹瀉常伴有排便急迫感及腹部不適，或肛門不適、失禁等癥狀。由于人口老齡化，入住ICU 患者多以高齡患者為主。腹瀉發(fā)生與患者年齡有明顯相關(guān)性，年齡越大，基礎(chǔ)疾病越多，臟器功能代償能力越差，全身免疫功能低下，同等條件下易于發(fā)生腹瀉。APACHE Ⅱ評分是一種評價(jià)各種危重病病情嚴(yán)重情況與預(yù)測轉(zhuǎn)歸的較客觀、 科學(xué)的系統(tǒng)，其分值高低與患者疾病嚴(yán)重程度及病死率呈正相關(guān)。APACHE Ⅱ評分越高，患者原有基礎(chǔ)病病情越嚴(yán)重，胃腸功能損傷也越重，腹瀉發(fā)生率也越高。腹瀉不僅作為危重病患者常見并發(fā)癥，同時(shí)也作為多臟器功能障礙的一個(gè)臨床表現(xiàn)存在，腹瀉持續(xù)時(shí)間越長，胃腸功能越差，進(jìn)一步加重患者原有疾病，增加患者病死率。

我院ICU 作為一綜合ICU，其收治患者范圍不僅涵蓋內(nèi)科各種急危重病，同時(shí)也收治外科系統(tǒng)術(shù)后患者。本研究統(tǒng)計(jì)資料顯示，在70 例腹瀉患者中，發(fā)現(xiàn)僅有1 例因外科術(shù)后入住ICU 出現(xiàn)腹瀉。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，內(nèi)科危重病患者腹瀉發(fā)生率與外科術(shù)后患者腹瀉發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①外科術(shù)后患者常以預(yù)防傷口感染為主，窄譜抗生素應(yīng)用較多，應(yīng)用時(shí)間較短，引起腸道菌群失調(diào)概率較低。②外科術(shù)后患者相對于內(nèi)科危重患者，臟器功能相對良好，內(nèi)環(huán)境易于穩(wěn)定，常在生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)出ICU，ICU 停留時(shí)間較短，腹瀉發(fā)生概率較低。

腹瀉屬中醫(yī)“泄瀉”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早對泄瀉的病因病機(jī)進(jìn)行闡述，《傷寒雜病論》則開創(chuàng)了泄瀉的辨證論治先河。 其病因大致可分為三大類：一為外感六淫邪氣，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火均可引起泄瀉，其中又以濕邪為主。 如《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“濕盛則濡瀉，甚則水閉胕腫”。疫毒之邪也可引起泄瀉，如《疫診一得·疫診之癥》 中指出：“毒火注于大腸， 有下惡垢者，有利清水者，有傾腸直注者，有完谷不化者，此邪熱不殺谷”。 二為內(nèi)傷致病，飲食失常、七情內(nèi)傷均可引起泄瀉。如《素問·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”?！端貑枴づe痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧瀉”。 三與患者的個(gè)體因素有關(guān)，如慢性基礎(chǔ)疾病較多，或高齡體虛，或用藥傷正，脾胃虛弱，均可至清濁升降失常，引起泄瀉。

泄瀉以脾胃為關(guān)鍵臟腑。如《醫(yī)貫·形景圖》說“膈膜之下有胃，盛受飲食而腐熟之。其左有脾，與胃同膜而附其上”。 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！庇纱丝梢娖⑽肝痪又薪?，為人體氣機(jī)之樞紐。 若脾胃運(yùn)化受納失司，升清降濁失常，則胃不能腐熟水谷，散精微于脾，傳糟粕于下，故而出現(xiàn)濁氣在上，引起飲食不佳，脘腹脹滿，口氣臭穢，泛吐欲嘔，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“濁氣在上，則生瞋脹”。 脾則不能運(yùn)化精微及水液，水谷混雜下注，則生泄瀉。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧瀉”。

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，危重病部分患者腹瀉常表現(xiàn)為大便質(zhì)稀黃褐或黑褐，氣味腥臭，神疲，精神差，面色蒼白，手足不溫，或有發(fā)熱，口舌生瘡，腹脹痞滿，胃腸殘余量增多，舌胖、暗紅，苔黃白相兼而膩，脈弦。其病性可分為熱、寒兩端?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》曰“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”?！皞呷?，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”。認(rèn)為此證寒熱交錯(cuò)，寒中有熱，熱中有寒。危重病患者往往高齡、基礎(chǔ)疾病多、長期因慢性疾病服藥，或因術(shù)后、感染、創(chuàng)傷等因素，引起了脾胃運(yùn)化失常，胃虛不能受納腐熟水谷，散精微于脾，傳糟粕于下，脾運(yùn)化失司，清陽不升。 加之抗生素多為苦寒瀉火之品，入住ICU 的患者由于病情需要，常常大量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，易耗損陽氣，損傷脾陽[13]，故清濁相混，寒熱錯(cuò)雜，出現(xiàn)發(fā)熱、口舌生瘡、神疲精神差、手足不溫、寒熱互現(xiàn)、腹脹痞滿、脈弦等癥。 其病機(jī)突出表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、清濁相混。 本研究統(tǒng)計(jì)顯示，寒熱錯(cuò)雜、清濁相混證占腹瀉患者的58.6%， 為危重病患者腹瀉主要證型。 此外部分腹瀉患者其病性以實(shí)證熱證為主。 中焦脾胃內(nèi)傷，水谷濕濁運(yùn)化無權(quán)，郁而化熱，濕與熱合，濕熱下迫于腸，可見瀉下急迫，色黃臭穢，小便色黃量少，濕熱中阻，氣機(jī)不暢，故而脘腹痞滿，腹脹腹痛，濕熱熏蒸于上，可見面目發(fā)黃，或身熱不揚(yáng)，汗出熱不解，舌紅苔黃膩。 正如清代薛生白在《濕熱條辨》說：“濕熱乃陽明太陰同病也”，“濕熱屬陽明太陰經(jīng)者居多”，強(qiáng)調(diào)脾胃內(nèi)傷是主要原因，脾虛生濕，早期過用溫補(bǔ)，會導(dǎo)致濕與熱結(jié)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻于中焦，升降失司，清濁不分[14]。 濕熱偏重可導(dǎo)致不同病情演變，“濕多熱少，則蒙上流下”，“有濕無熱，上能蒙蔽清陽，或阻于上，或阻于中，或阻于下”。本研究統(tǒng)計(jì)顯示：脾胃濕熱證占腹瀉患者18.6%，發(fā)病率較寒熱錯(cuò)雜、清濁相混證低。 臨床尚可見部分腹瀉患者以虛證寒證為主。 中焦脾虛寒盛，加之年老體衰，腎陽虧虛，或治療中大量應(yīng)用抗生素，進(jìn)一步引起脾腎兩虛，故可出現(xiàn)脾陽虛，水濕下注，腎陽虛，不暖脾土之證。 本研究顯示，脾腎陽虛證占腹瀉患者的22.8%，并且，相比其他兩種證型， 脾腎陽虛證中APACHEⅡ評分≥20 分者所占比例最高，說明病情較嚴(yán)重，病死率較高。

通過對3 種腹瀉證型的病因病機(jī)分析，可以看出危重病患者腹瀉均與脾胃內(nèi)傷有關(guān)， 脾胃運(yùn)化失司，升降失調(diào)，清濁不分，大小腸傳導(dǎo)失常，故而出現(xiàn)泄瀉。 其以虛象為主者，常久病及腎，表現(xiàn)為脾腎陽虛證；其以實(shí)證為主者，常濕熱并見，表現(xiàn)為脾胃濕熱證；其虛實(shí)兼雜者，常表現(xiàn)為脾胃升降失常，寒熱錯(cuò)雜，清濁相混，既有脾胃濕熱證的部分見證，又可見脾腎陽虛證的部分見證。

綜上所述，本研究顯示腹瀉已成為ICU 患者主要并發(fā)癥，對于入住ICU 高齡、病情嚴(yán)重患者，要注意腹瀉的發(fā)生，一旦出現(xiàn)腹瀉，要及早予以干預(yù)。通過本研究，筆者得出對于重癥監(jiān)護(hù)病房危重病患者腹瀉治療總原則應(yīng)是補(bǔ)泄兼施，寒熱并調(diào)，在此原則下應(yīng)進(jìn)一步辨虛實(shí)多寡，寒熱孰多，兼顧主病與兼癥，綜合論治。

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