王志濤 張玉河 王兵兵 朱 明 王立力 趙 坤 李 杰 翟文虎

延安大學咸陽醫(yī)院麻醉科，陜西咸陽 712000

近年來，我國出血性腦卒中不斷增多，而開顱血腫清除術仍然占到緊急治療的相當大比例，術后血流動力學的穩(wěn)定對于防止再次出血起到至關重要的作用，而全麻后的蘇醒期一直是這一目標的重大威脅。有研究認為[1]，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚在神經(jīng)外科手術時進行全憑靜脈麻醉（TIVA），與芬太尼相比較，能提供更為穩(wěn)定的血流動力學，患者術后恢復快，質量高，麻醉可控性好。本研究在于探討該方法應用于開顱血腫清除術時對全麻蘇醒期血流力學的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年11 月～2013 年11 月于延安大學咸陽醫(yī)院行開顱血腫清除術患者87 例， 其中男52 例，女35 例；年齡45～73 歲；體重46～92 kg；合并高血壓者78 例，冠心病22 例。 隨機分為A 組（靜吸復合組，n = 44）和B 組（全憑靜脈組，n = 43）。所選患者中，排除腦干出血及有瞳孔散大者。

1.2 麻醉方法

患者入室后連接多功能生命體征監(jiān)測儀（深圳邁瑞T6型），于右股靜脈快速建立靜脈通路，右側橈動脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、有創(chuàng)血壓（IBP）、動脈血氧飽和度（SpO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）。術前靜注東莨菪堿0.3 mg，誘導給藥：咪唑安定0.03～0.06 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，維庫溴銨5～8 mg，異丙酚0.5～2 mg/kg，患者意識消失，肌松良好后快速誘導插管。 麻醉維持：A 組（靜吸復合）1%～2%異氟醚+芬太尼5～8 μg/kg；B 組（TIVA）：舒芬太尼0.03～0.05 μg/（kg·min）+異丙酚0.5～1 mg/（kg·h）。靜脈微量注射泵（北京鑫禾豐醫(yī)療技術有限公司J5604106）。

兩組氣管插管后接Datex-Ohme-da 麻醉機行機械通氣（IPPV），潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/min， 維持PETCO228～30 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。術中均間隔30～45 min 間斷推注維庫溴銨0.05 mg/kg 維持肌松，兩組均于切皮及鋸顱骨前適當調整舒芬太尼的TIVA 濃度或異氟醚的吸入濃度加深麻醉。 手術結束前30 min 左右停用異氟醚吸入、舒芬太尼及肌松劑，手術結束時停用異丙酚，患者自主呼吸完全恢復（呼吸頻率＞12 次/min，潮氣量＞5 mL/kg，脫氧5 min SpO2維持在93%以上， 呼吸模式正常，PETCO2＜50 mm Hg），呑咽反射良好后拔除氣管導管。

1.3 監(jiān)測指標

①血液動力學指標：記錄兩組停藥時（T0）、縫頭皮（T1）、術 終 包 扎（T2）、有 呑 咽 反 射（T3）、氣 管 拔 管（T4）、拔管后1 min（T5）、拔管后5 min（T6）時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）的值。②記錄麻醉停藥后出現(xiàn)呼吸功能恢復時間、呑咽反射時間、拔管時間。以上時間記錄是指停止吸入或泵入麻醉藥起到呼吸功能恢復、出現(xiàn)呑咽反射及拔管導管的時間。 ③蘇醒期不良反應的情況：觀察呼吸恢復至拔管后20 min 出現(xiàn)的嗆咳、燥動、支氣管痙攣、呼吸道梗阻、二次出血等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件進行分析， 計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用成組t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗， 計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術時間等比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

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2.2 兩組生命體征監(jiān)測情況比較

A 組患者于T1～5各時間點，SBP、DBP 明顯升高，HR 明顯加快，與B 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 A 組于拔管后5 min 的SBP、DBP、HR 的標準差值較大，說明個體差異大，離散程度高，仍有部分患者血流動力學不穩(wěn)定。 SpO2的值拔管前變化不大，拔管后有差異，但差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。A 組于T1～5各時間點與停藥前比較，BP 升高、HR 加快明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 B 組各時間點變化不大。 見表2。

表2 兩組生命體征監(jiān)測情況比較（）

表2 兩組生命體征監(jiān)測情況比較（）

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注：與B 組比較，△P ＜0.05；與本組T0 比較，#P ＜0.05；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；SpO2：脈搏血氧飽和度；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 兩組麻醉恢復情況比較

B 組患者的呼吸功能恢復時間、 呑咽反射時間、拔管時間均明顯短于A 組， 差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組麻醉恢復情況比較（min，）

表3 兩組麻醉恢復情況比較（min，）

注：與A 組比較，△P ＜0.05

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2.4 兩組蘇醒期不良反應發(fā)生情況比較

B 組患者嗆咳、燥動、呼吸道梗阻、恢復延遲、二次出血的例數(shù)明顯少于A 組， 差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組蘇醒期不良反應發(fā)生情況比較（例）

3 討論

出血性腦卒中患者多發(fā)生于腦血管硬化及嚴重的高血壓，臨床上的緊急治療多采取血腫清除術以盡快降低顱內壓，從而解除腦織織壓迫，減輕腦水腫，促進腦功能的早日恢復。 而在術中、術后應盡可能降低各種刺激所致的顱內壓增高和心血管反應[2]。 因而全麻蘇醒期對血流動力學的控制是防止二次出血的重要手段。而全麻醉后的蘇醒期隨著藥物的減量及作用消失，多數(shù)患者會發(fā)生血流動力學的劇烈波動，從而影響到患者的術后安全。

傳統(tǒng)的麻醉均采用靜吸復合全麻，而異氟醚麻醉可增加肺阻力，降低肺順應性，影響通氣量，使PaCO2增高，且抑制對PaCO2升高的通氣反應[2]，從而降低CO2對呼吸的刺激反應，延長呼吸功能恢復時間。 本資料中，A 組采用異氟醚+芬太尼靜吸復合全麻，術終恢復時間明顯延長。 另外，吸入麻醉藥對患者呼吸道有刺激性，長時間吸入麻醉不僅會對肺、肝等實質性臟器造成損傷[3-4]。而且患者在拔管后易出現(xiàn)躁動不安、血壓升高、心率加快等不良反應，更加重了顱內壓升高，增加二次出血的機會。本資料中，A 組采用吸入麻醉，呼吸道反應發(fā)生率明顯多于B 組。

舒芬太尼是一種新型的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其治療指數(shù)大于25 000，鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的5～10 倍[5]。并且其分布容積小消除半衰期短，清除率高，因而作用持續(xù)時間及恢復時間都短于芬太尼[6]。 Ahonen 等[7]的研究顯示，舒芬太尼麻醉術后拔管時間和血藥濃度下降至80%的時間短于芬太尼。芬太尼麻醉后需比舒芬太尼更長的呼吸支持時間，且不易對拔管時間作出預測，即使應用大劑量的舒芬太尼，也不影響術后患者的氣管拔管。舒芬太尼血漿濃度降至產(chǎn)生自主呼吸和恢復的時間一般要30 min[8]，因此在本研究中，停藥時間設定為手術結束前30 min。

異丙酚具有起效快、血漿清除率高、血藥濃度降低快等特點，并可降低腦血流（CBF）、腦代謝率（CMR）、顱內壓（ICP），可減輕不完全缺血性腦損傷，術后恢復快[9]。 有研究認為，舒芬太尼復合丙泊酚能有效降低CBF 和CMR，能有效地抑制全麻蘇醒期的升壓反應，等效劑量的舒芬太尼組較芬太尼組對血流動力學的影響更小，應激反應更輕，恢復更快[10]，因而更適合于神經(jīng)外科手術麻醉。

全憑靜脈麻醉恢復快而徹底，患者舒適，對呼吸道無刺激，分泌物少，從而降低了術后呼吸道感染的發(fā)生，是一種安全、有效的麻醉方法，更適用于神經(jīng)外科手術麻醉的需要。 在本資料中，全憑靜脈麻醉組（A組）患者術后不良反應發(fā)生率明顯低于對照組。

本資料中，選擇對患者麻醉蘇醒期刺激較大的時間點：縫頭皮、術終包扎（搬動頭顱）、有呑咽反射、氣管拔管、拔管后1 min，觀察兩種方法對血流動力學的影響情況。B 組采用舒芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉，患者蘇醒期血流動力學平穩(wěn)，無血壓、心率的大波動，不良反應也明顯少于A 組，避免了不良刺激對血壓、顱內壓的影響。結果顯示，舒芬太尼能更好地抑制麻醉蘇醒期的各種刺激反應，具有更穩(wěn)定的血流動力學，有效地抑制壓力感受器的敏感性。

綜上所述，舒芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉用于開顱血腫清除術， 其麻醉蘇醒期血流動力學穩(wěn)定，呼吸功能恢復快，拔管時間短，刺激性不良反應少，可安全應用于該類手術的臨床麻醉中。

[1] 田謀利，蔣京京，袁紅斌，等.神經(jīng)外科手術病人丙泊酚靶控輸注復合舒芬太尼和芬太尼麻醉的效果比較[J]臨床軍醫(yī)雜志，2008，36（3）：377.

[2] 莊心良，曾因明，陳佰鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1132-1133，444.

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[6] Cafiero T，Mastronardi P. Sufentanil in balsnced anesthesia for neuro-surgery comparative study with fentanyl [J].Minerva Anestesiol，2000，66（11）：787-791.

[7] Ahonen J，Olkkda KT，Hynynen M，et al. Compari son of al-fentanil，fentanil and sufentanil for total intra venous anaesthesia with propofol in patients undergoing coronary artery bypass surgery [J]. Br J Anaesth，2000，85：533.

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