方麗麗 趙風(fēng)景 徐 煒

1.杭州整形醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江杭州 310014；2. 杭州市小河湖墅地段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)科，浙江杭州 310011

燒傷是由于高溫、電能、放射能或化學(xué)物質(zhì)作用于機(jī)體所引起的一種損傷，按程度可分成重度、中度和輕度[1]。重度燒傷可破壞人體內(nèi)環(huán)境，出現(xiàn)各系統(tǒng)復(fù)雜的病理生理變化，最常見的是導(dǎo)致血中乳酸含量增加，動靜脈血的pH 值降低，由于組織毛細(xì)血管功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)缺氧血癥[2]。燒傷嚴(yán)重程度不同，人體生理病理指標(biāo)的變化情況也不同，治療方法和預(yù)后也不同。 大面積燒傷可引起體液和電解質(zhì)丟失，必須靜脈補(bǔ)充液體和相應(yīng)電解質(zhì)或蛋白質(zhì)，有時嚴(yán)重?zé)齻颊哌€需要進(jìn)行高壓氧艙治療。監(jiān)測燒傷患者的生物化學(xué)指標(biāo)變化，可為醫(yī)師臨床診斷和治療提供可靠的檢驗(yàn)依據(jù)[3]。為了解重度燒傷患者的血生化指標(biāo)改變，探討燒傷患者臨床監(jiān)測具有實(shí)用價值的指標(biāo)及其意義，本文對重度燒傷患者的體征和血生化指標(biāo)進(jìn)行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月～2013 年11 月杭州整形醫(yī)院收治的重度燒傷患者126 例作為燒傷組，其中男107例，女19 例；年齡18～69 歲，平均（36.4±9.3）歲。其中，電擊傷46 例，火焰燒傷23 例，熱水或蒸汽燙傷25 例，化學(xué)燒傷18 例，其他14 例。 所有患者的燒傷程度判斷均依據(jù)《黃家駟外科學(xué)》（第6 版）中的“中國新九分法”判定燒傷程度及分度。 燒傷面積30%～50%的84 例，20%～29%的35 例，10%～19%的7 例；入院時間2～8 h，平均4.8 h，所有患者均平穩(wěn)度過休克期。另選取同期體檢正常者100 例作為對照組。對照組中男79 例，女21 例，年齡19～68 歲，平均為（36.0±10.5）歲。兩組均排除其他影響生化指標(biāo)的疾病，如2 型糖尿病、重度心力衰竭、肝腎功能不全、惡性腫瘤等。 燒傷組與對照組患者的年齡、性別等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 體征指標(biāo)

測量重度燒傷組和對照組的呼吸頻率、心率和血壓等體征指標(biāo)，并對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較和分析。

1.3 生存指標(biāo)及檢驗(yàn)方法

兩組均清晨空腹采集靜脈血，離心分離血清，采用7170 S 型全自動生化分析儀（日本日立公司）及其配套試劑盒檢測各項(xiàng)血生化指標(biāo)。其中，白蛋白（ALB）采用溴甲酚綠法；總蛋白（TP）采用雙縮脲法；空腹血糖（GLu）、二氧化碳（CO2）、尿酸（UA）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）采用酶法；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）采用直接法；血清膽固醇（CHOL）采用終點(diǎn)法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組的體征指標(biāo)比較

燒傷組患者的呼吸頻率和心率均明顯快于對照組，舒張壓和收縮壓均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組呼吸頻率、心率、血壓的比較（）

表1 兩組呼吸頻率、心率、血壓的比較（）

注：1 mm Hg＝0.133 kPa

組別 例數(shù) 呼吸頻率（次/min）心率（次/min）舒張壓（mm Hg）收縮壓（mm Hg）燒傷組對照組t 值P 值126 100 24.5±4.3 18.3±3.6 3.18 0.021 99.5±10.2 74.8±6.8 4.27 0.018 86.4±8.1 76.2±7.4 2.39 0.033 136.1±10.2 122.3±9.6 1.69 0.046

2.2 兩組生化指標(biāo)比較

燒傷組患者的ALB、TP、CO2、UA、HDL-C、CHOL指標(biāo)顯著低于對照組，AST、ALT、GLu 及血NO 濃度指標(biāo)顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05或P ＜0.01）。 見表2。

表2 兩組生化指標(biāo)比較（）

表2 兩組生化指標(biāo)比較（）

注：ALB：白蛋白；TP：總蛋白；GLu：空腹血糖；CO2：二氧化碳；UA：尿酸；AST：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；CHOL：血清膽固醇；NO：一氧化氮

組別 例數(shù) ALB（g/L） TP（g/L） CO2（mmol/L）燒傷組對照組t 值P 值126 100 30.4±4.5 41.2±3.8 3.22 0.020 53.2±6.0 69.8±4.5 5.36 0.007 20.7±2.6 25.3±3.1 2.27 0.035 UA（μmol/L）179.5±44.9 287.3±57.2 6.29 0.000 HDL-C（mmol/L）1.0±0.4 1.3±0.5 1.98 0.046（mmol/L） AST（U/L） ALT（U/L） GLu（mmol/L）CHOL 2.7±0.6 3.4±0.6 2.16 0.041 41.0±8.5 30.4±3.6 2.19 0.033 42.6±8.2 28.1±4.0 7.52 0.000 6.9±1.6 4.8±0.5 5.60 0.000血NO 濃度（μmol/L）88.2±18.9 56.6±8.5 7.69 0.000

3 討論

所謂燒傷，是指熱水、火焰、蒸汽等熱力因素所引起的人體皮膚、甚至深部組織的損傷，是一種全身性綜合性疾病[4]。重度燒傷一般指燒傷總面積達(dá)30%～49%，或Ⅲ度燒傷總面積達(dá)10%～19%；或燒傷總面積雖然不足30%，但患者全身情況較為嚴(yán)重或已出現(xiàn)休克、中重度吸入性損傷、復(fù)合傷者[5]。嚴(yán)重?zé)齻善茐娜梭w內(nèi)環(huán)境，出現(xiàn)各系統(tǒng)復(fù)雜的病理生理變化，尤其生化指標(biāo)會發(fā)生很大變化[6]。 監(jiān)測重度燒傷患者的生物化學(xué)指標(biāo)變化，可為醫(yī)師的臨床診治提供可靠的檢驗(yàn)依據(jù)[7]。

本研究中，126 例重度燒傷患者，男性占84.9%（107/126），超過總傷者的80%，這與文獻(xiàn)報(bào)道的燒傷患者性別比類似[8-10]。 可見，男性是燒傷的主要危險(xiǎn)人群，這是由于此類人群從事高危險(xiǎn)性職業(yè)。而19 例女性燒傷患者中12 例是由于家庭中的火災(zāi)或開水燙傷導(dǎo)致。 可見，在以男性為主要工作場所的燒傷危險(xiǎn)區(qū)域，尤其在從事燒傷高危職業(yè)的人群中，建立燒傷風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防機(jī)制至關(guān)重要，在一定程度上可減少燒傷的發(fā)生。

本研究表1 可以看出，燒傷組的呼吸頻率、心率、舒張壓、收縮壓均顯著大于對照組（P ＜0.05），這表明燒傷患者處于超高代謝狀態(tài)，重度燒傷后組織分解，能量消耗增加，代謝率提高，造成呼吸加快、心跳加快和血壓升高。 有文獻(xiàn)報(bào)道，隨著燒傷總面積的增加代謝率會隨著提高[11-12]。 同時，燒傷患者的超高代謝，對體內(nèi)的各種營養(yǎng)成分的需求量也會大大增加，進(jìn)而會引起血清中各項(xiàng)生化指標(biāo)的改變[13-14]。

本研究表2 可以看出，燒傷組的ALB、TP 值較對照組顯著下降（P ＜0.05）。 這是由于燒傷區(qū)域的微循環(huán)血管的通透性提高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血容量銳減，蛋白合成減弱，加快了液體外滲惡性循環(huán)，總體血容量明顯減少，最后引起血清中蛋白質(zhì)含量顯著降低，出現(xiàn)低蛋白血癥[15-16]。此外，機(jī)體會應(yīng)激反應(yīng)而消耗掉較多ALB，而重度燒傷患者伴有的肝功能障礙也會造成ALB 下降。 由于燒傷患者的TP 降低，運(yùn)載膽固醇的脂蛋白含量下降，因此燒傷組血中HDL-C、CHOL 水平較對照組顯著下降。 蛋白質(zhì)含量下降后，則與蛋白質(zhì)結(jié)合的核酸量同樣降低，而其代謝物尿酸也會降低，因而燒傷組的UA 水平較對照組顯著下降。 燒傷患者的應(yīng)激反應(yīng)會引起胰生長激素、高血糖素、兒茶酚胺類等促進(jìn)糖異生與糖原分解，體內(nèi)葡萄糖氧化程度提高，燒傷組的GLu 含量較對照組顯著升高[17]。 燒傷后體內(nèi)會產(chǎn)生過多的有機(jī)酸，腎臟的排酸保堿功能下降，患者血液中的H+含量提高，因此，燒傷組的呼吸頻率加快，血CO2含量較對照組顯著降低[18]。AST 與ALT廣泛存在于機(jī)體的各組織器官中，燒傷的熱力對人體產(chǎn)生極大的傷害，引起這兩種酶的活性提高，釋放入血中，因而燒傷組的血AST、ALT 濃度較對照組顯著增高[19]。 另外，燒傷組患者的血NO 濃度值，顯著高于對照組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 研究認(rèn)為，NO 有強(qiáng)烈的血管活性及損害血管內(nèi)皮細(xì)胞作用，同時還有炎癥細(xì)胞趨化作用，對整個燒傷病程有一定的程度的影響[19]。因此，對重度燒傷患者及時監(jiān)測其血NO 濃度也至關(guān)重要。

目前大量研究證實(shí)[20-22]，雖然醫(yī)學(xué)界對燒傷休克的原因及病理生理變化有了較清楚的認(rèn)識，對一般休克的臨床防治也形成了一套較為成熟的液體復(fù)蘇方案，通過科學(xué)的臨床干預(yù)，燒傷休克的發(fā)生率已經(jīng)大大降低，絕大多數(shù)燒傷患者能度過休克期，但患者出現(xiàn)全身性感染和多臟器損害仍時而發(fā)生，燒傷患者的病死率在一定程度上的存在。而重度燒傷患者的全身性感染和多臟器損害時均會伴隨著較為明顯的體征指標(biāo)和血生化指標(biāo)改變，因此，對重度燒傷患者的體征指標(biāo)和血生化指標(biāo)改變的研究顯得意義重大，可為臨床醫(yī)生個性化治療方案的制定提供一定的理論依據(jù)和參考。

檢測燒傷患者的血生化指標(biāo)改變簡單易行，定量檢測數(shù)值可直觀地反映出燒傷患者的病理生理變化。根據(jù)燒傷患者的性別比、致傷原因等一般資料以及檢測燒傷患者的傷情特點(diǎn)、體征指標(biāo)、血生化指標(biāo)改變，臨床上可有針對性地采取適當(dāng)處理措施，將燒傷的危害盡可能地降低，減少人員傷亡。 如在患者入院后立即行補(bǔ)液；盡早根據(jù)患者情況給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)；盡早處理并封閉創(chuàng)面、預(yù)防并控制感染；或行早期手術(shù)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液，同時給以全血、血漿、白蛋白等全身支持治療，改善高代謝狀態(tài)、減少白蛋白丟失與消耗，及時增加營養(yǎng)，提高患者的免疫力，促進(jìn)微粒皮生長，以達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。因此，常規(guī)開展血生化指標(biāo)檢測對燒傷患者的及時合理診治有一定的指導(dǎo)意義。

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