劉 靜，陳 暉，劉艷雨，張達(dá)慧，陳 瑤

（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州510440）

脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱患者在膀胱鏡下可見膀胱憩室大量形成，殘余尿量不能排盡，由于排尿功能障礙，大量的殘?jiān)荒芘懦?，是泌尿系的感染源之一，也是神?jīng)源性膀胱患者泌尿系結(jié)石形成的主要原因。在臨床上常用生理鹽水進(jìn)行改良膀胱沖洗，選擇14號(hào)的親水性尿管及甘油注射器，在導(dǎo)出殘余尿量后，把50～100 mL生理鹽水用甘油注射器推注入膀胱立即回抽，約5～10次[1]。在沖洗過程中指導(dǎo)患者變換體位，常可抽出大量殘?jiān)?，但目前此操作均在院?nèi)由護(hù)士完成。脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱患者的排尿功能障礙常伴隨著他們一生，護(hù)士在院內(nèi)教會(huì)患者清潔間歇導(dǎo)尿技術(shù)，患者返回家庭后僅靠清潔間歇導(dǎo)尿技術(shù)保護(hù)腎功能，筆者嘗試讓2例患者學(xué)習(xí)自我改良膀胱沖洗，從而更好地保護(hù)腎功能，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者A，男，20歲，診斷胸10脊髓損傷A型?；颊連，男性，40歲，診斷胸11脊髓損傷C型。2例患者膀胱分型尿動(dòng)力學(xué)測定示充盈期逼尿肌不規(guī)律收縮，臨床表現(xiàn)為尿失禁，膀胱殘余尿量100～250 mL，在腰麻下行膀胱鏡檢及膀胱逼尿肌肉毒素注射術(shù)。術(shù)后患者的膀胱管理：給予清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿量300～500 mL，2例患者尿失禁次數(shù)比術(shù)前明顯減少，術(shù)后1周開始改良膀胱沖洗2次/周。術(shù)后每周行尿常規(guī)檢查，白細(xì)胞+～++，尿培養(yǎng)結(jié)果示：患者A為大腸肝菌，患者B為銅綠假單胞菌。2例患者無泌尿系感染的臨床癥狀。出院前1個(gè)月教會(huì)患者改良膀胱沖洗技術(shù)，患者在執(zhí)行自我改良膀胱沖洗期間，無泌尿系感染的臨床癥狀，每周的尿常規(guī)檢查及每月尿培養(yǎng)較之前無明顯差異?；颊叱鲈汉?個(gè)月電話回訪，在家堅(jiān)持自我改良膀胱沖洗2次/周，尿液無明顯異味，偶有混濁，沖洗后抽出的液體有殘?jiān)靶鯛钗?，無泌尿系感染的臨床癥狀。

2 護(hù)理

2.1 對(duì)患者實(shí)施相關(guān)知識(shí)宣教 腎功能衰竭是脊髓損傷患者死亡的重要原因，在神經(jīng)源性膀胱尿潴留的康復(fù)治療過程中，要注意護(hù)理技術(shù)對(duì)上尿路是否有威脅，有沒有上尿路反流[2-3]。有研究認(rèn)為對(duì)于留置尿管患者來說膀胱沖洗不能作為常規(guī)治療方法及長期治療手段，因?yàn)榘螂讻_洗破壞了封閉的引流系統(tǒng)，如不能確保持續(xù)沖洗過程中的無菌狀態(tài)，可能成為細(xì)菌侵入膀胱尿道的途徑，造成尿路感染，因此膀胱沖洗主要用于下列情況：當(dāng)尿液較混濁，有殘?jiān)统恋砦飼r(shí)；膀胱出血時(shí)；當(dāng)膀胱有真菌感染時(shí)[4-6]。密閉式的膀胱沖洗可作為輔助治療方法減少泌尿系感染的發(fā)生，但是對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者來說，膀胱沖洗是一種保護(hù)患者腎功能的手段，且是開放式膀胱沖洗，要排出膀胱憩室內(nèi)的殘余尿量及殘?jiān)贸Ｒ?guī)的密閉式膀胱沖洗作用不大，須靠推注的漩渦及外力的抽洗排出[1]。故需對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，介紹正常泌尿系的解剖圖，泌尿系統(tǒng)的病理生理，神經(jīng)源性膀胱的泌尿系改變，神經(jīng)源性膀胱在膀胱鏡下的解剖圖，導(dǎo)致腎功能損害的原因及現(xiàn)階段保護(hù)腎功能的技術(shù)，患者力所能及的事情，如規(guī)律的飲水、清潔間歇導(dǎo)尿、尿液的自我觀察、自我改良膀胱沖洗等。

2.2 自我改良膀胱沖洗的培訓(xùn)方案 2例患者雙上肢功能未受影響，自我清潔間歇導(dǎo)尿技術(shù)熟練，有能力進(jìn)行自我膀胱管理，所以培訓(xùn)對(duì)象為患者本人。在決定進(jìn)行自我改良膀胱沖洗培訓(xùn)計(jì)劃，患者也已接受并愿意學(xué)習(xí)后，護(hù)理人員在進(jìn)行改良膀胱沖洗過程中向患者慢慢滲透此技術(shù)的內(nèi)涵，讓患者對(duì)改良膀胱沖洗有感性的認(rèn)識(shí)。向他們提供自行設(shè)計(jì)的改良膀胱沖洗的圖文小冊(cè)子和所需物品，再由責(zé)任護(hù)士對(duì)他們進(jìn)行知識(shí)宣教，宣教內(nèi)容：改良膀胱沖洗的目的；改良膀胱沖洗的程序；改良膀胱沖洗的護(hù)理；改良膀胱沖洗的并發(fā)癥；如何處理并發(fā)癥。然后床旁指導(dǎo)患者進(jìn)行改良膀胱沖洗，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容：患者能否復(fù)述宣教內(nèi)容；環(huán)境預(yù)備；洗手程序；物品預(yù)備；體位預(yù)備；施行程序。在上述方面達(dá)到合格后，患者在護(hù)理人員監(jiān)督下操作，審核通過后再讓患者獨(dú)立操作。

2.3 自我改良膀胱沖洗的操作指導(dǎo)

2.3.1 環(huán)境預(yù)備 操作環(huán)境寬敞明亮，不影響物品的擺放且方便操作，私密性好。

2.3.2 物品預(yù)備 備親水性硅膠導(dǎo)尿管，棉簽，0.1%碘伏，清潔圓碗，消毒圓碗（煮沸消毒），500 mL生理鹽水，甘油注射器1個(gè)，快速手消毒液。

2.3.3 體位預(yù)備 患者在輪椅上操作，采取端坐位；患者在床上操作，采取長坐位。

2.3.4 操作程序 （1）用快速手消毒劑按七步洗手法洗手，備物；（2）將生理鹽水500 mL倒入消毒圓碗內(nèi)；（3）再用快速手消毒劑按七步洗手法洗手；（4）患者用一只手將包皮推后，并握住陰莖；（5）另一只手夾取棉簽蘸0.1%的碘伏，消毒尿道口3次，順序?yàn)閺哪虻揽诃h(huán)形至龜頭；（6）拿起導(dǎo)尿管，手接觸尿管尾端，不用觸碰導(dǎo)尿管，插入尿道，插入約10 cm時(shí)提起陰莖與腹壁成60°，繼續(xù)插入至尿液流出，總插入長度 20～22 cm；（7）導(dǎo)尿完畢后，用 50 mL 甘油注射器從消毒圓碗內(nèi)抽取生理鹽水50～100 mL，經(jīng)導(dǎo)尿管緩慢注入膀胱，然后再用甘油注射器從膀胱中抽取出，倒入到清潔圓碗，如此反復(fù)沖洗5～10次；（8）沖洗過程中指導(dǎo)患者變換體位，軀體位置向右或左側(cè)傾斜，并輕拍腹部，沖洗完畢緩慢拔出導(dǎo)尿管；（9）清潔會(huì)陰部；（10）清洗硅膠導(dǎo)尿管，晾干，浸泡于裝有黏膜清潔劑的容器中[7]，下次應(yīng)用時(shí)，直接將硅膠導(dǎo)尿管取出，浸泡于溫開水中。

3 體會(huì)

膀胱內(nèi)壓儲(chǔ)尿期的安全范圍小于40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），當(dāng)大于 40 cmH2O 時(shí)，尿液容易向上尿路反流，是導(dǎo)致脊髓損傷患者腎功能衰竭的重要原因之一[3]。有研究證實(shí)頸脊髓損傷患者在脊髓恢復(fù)后期不宜進(jìn)行常規(guī)的密閉式膀胱沖洗，常規(guī)密閉式膀胱沖洗法會(huì)增加腎功能異常的發(fā)生率，此類患者的膀胱容量均較小，如果行常規(guī)的密閉式膀胱沖洗，則會(huì)增加膀胱內(nèi)壓力，加重膀胱-輸尿管反流，最終導(dǎo)致腎功能損害[8]。其實(shí)臨床上，不僅頸脊髓損傷患者的膀胱容量較小，只要橫斷了大腦中樞與低級(jí)排尿中樞的聯(lián)系，也就是說骶髓損傷以上的患者（包括胸腰段損傷）經(jīng)尿動(dòng)力顯示，大部分為逼尿肌過度活動(dòng)，膀胱的安全容量往往較小，俗稱“小膀胱”。當(dāng)超過患者的安全容量及沖洗液點(diǎn)滴過程中膀胱內(nèi)壓力過高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致輸尿管反流、腎積水。骶髓（低級(jí)排尿中樞）損傷的患者通常為逼尿肌乏力（俗稱“大膀胱”），反流概率較低。但不論是逼尿肌過度活動(dòng)或過度乏力的膀胱，要排出膀胱憩室內(nèi)的殘余尿量及殘?jiān)贸Ｒ?guī)的密閉式膀胱沖洗作用不大，須靠推注的漩渦及外力的抽洗排出[1]。清潔間歇導(dǎo)尿是國際上公認(rèn)的神經(jīng)源性膀胱科學(xué)的尿路管理方法，神經(jīng)源性膀胱患者需要長時(shí)間甚至一輩子運(yùn)用此技術(shù)保護(hù)腎功能，但是仍不能解決患者膀胱憩室內(nèi)的殘余尿量及殘?jiān)?。在臨床上護(hù)理人員會(huì)遵醫(yī)囑定期為清潔間歇導(dǎo)尿的脊髓損傷的神經(jīng)源性膀胱患者行改良膀胱沖洗以減少膀胱憩室內(nèi)的殘余尿量及殘?jiān)訌?qiáng)對(duì)患者泌尿系統(tǒng)功能的保護(hù)，而患者回歸家庭、回歸社會(huì)后，無人執(zhí)行此項(xiàng)操作。清潔間歇導(dǎo)尿已經(jīng)交由患者或其陪護(hù)操作，改良膀胱沖洗技術(shù)是在間歇導(dǎo)尿技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)膀胱進(jìn)行沖洗，此技術(shù)并不復(fù)雜，過程簡單，容易操作。但是需要注意的是，在培訓(xùn)患者進(jìn)行自我改良膀胱沖洗時(shí)，輪椅上進(jìn)行的患者端坐位平衡及床上進(jìn)行操作的患者長坐位平衡須達(dá)到2級(jí)以上，也就是說必須達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，而且雙上肢的功能必須是完好的，四肢癱的患者可交由患者的陪護(hù)操作。本組2例脊髓損傷患者自我改良膀胱沖洗取得了良好效果，作為自我改良膀胱沖洗可行性研究的預(yù)試驗(yàn)，為進(jìn)一步研究打下了基礎(chǔ)。

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